Kode. F-2.

45
Propinsi :

Kedutaan Besar :

Konjen :

Kode Negara :

FORMULIR PELAPORAN PERUBAHAN KEWARGANEGARAAN WNI MENJADI WNA

DI LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

DATA DASAR

1. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :

2 Nomor Kartu Keluarga (KK)

3. Nama Lengkap :

4. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

5. Alamat asal : Jalan

RT RW Desa/Kel.

Kec. Kab.Kota

Prop. Kode Pos

6. Agama : 1. Islam 2. Kristen 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya

7. Nomor Akta Kelahiran :

8. Tanggal Akta Kelahiran : Tgl Bln Thn

9. Tempat/Tanggal lahir : Tempat Tgl Bln Thn

10. Nomor Paspor R.I :

11. Kewarganegaraan Baru :

12. Nomor Paspor Baru :

13. Tanggal Pengeluaran Paspor Baru : Tgl Bln Thn

14. Alamat Baru :

…………………………….

Mengetahui Yang Menyatakan

Keduataan besar R.I

15. di……………………..

16. ( Nama Pejabat ). 17. ( )

( Nama Jabatan ). Nama Lengkap

292