Kode. F-2.

47

KEDUTAAN BESAR REPUBLIK INDONESIA

NEGARA……………………

SURAT KETERANGAN PELEPASAN KEWARGANEGARAAN INDONESIA

( A NOTIFICATION LETTER OF INDONESIAN CITIZENSHIP RENUNCIATION )

1. Nama lengkap : ………………………………………………………….

2. NK/No. KTP :… …………………………………………………………

3. Alamat asal : Jalan………………………………………………………

RT……………..RW…………Kab/Kel…………………

Kec………………..Kab/Kota……………………………

Prop……………………………..Kode Pos…………….

4. Tempat/tgl. Lahir : Tempat……………Tgl…………Bln…………Tahun….

5. No. Akte Kelahiran :

6. No. Paspor R.I :……………………………………………………

7. Kewarganegaraan baru :………………………………………………………….

8. No. Paspor baru :………………………………………………………..

9. Alamat baru :……………………………………………………………..

Telah melepas Kewarganegaraan Republik Indonesia menjadi Warga

Negara………….

Demikian untuk menjadi perhatian

Pejabat Pencatat Sipil

Pada Kantor Perwakilan Negara R.I Di
……….

( Nama jelas/ cap stempel )

294