Kode . F-2.

46

SURAT PERMOHONAN PELEPASAN KEWARGANEGARAAN

Nama Negara, ………….., ……….

Perihal : Melepaskan Kewarganegaraan R.I Kepada Yth :

Lampiran : …….. Bapak Kepala Bidang Konsuler
Kedutaaan Besar Republik Indonesia
Di
Nama Negara

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :…………………………………………………

Nomor Paspor : ………………………………………………

Nomor KTP : ………………………………………………

Surat WNI/SBKRI : ………………………………………………

Nomor Akta Kelahiran : ………………………………………………

Tempat & tanggal lahir : ………………………………………………

Alamat di Indonesia : ...

Dengan ini mengajukan permohonan kepada KBRI………….untuk melepaskan

kewarganegaraan RI. Permohonan ini saya buat atas kesadaran dan kemauan sendiri, bukan
karena bujukan atau paksaan dari siapapun atau pihak manapun.

Pada saat ini saya tidak memiliki hutang, tidak sedang menghadapi tuntutan hukum
maupun terikat kewajiban hukum lainnya berdasarkan hukum dan peraturan Pemerintah RI.
Apabila di kemudian hari terdapat tuntutan hukum kepada saya, maka saya akan bersedia
memberikan keterangan serta menyelesaikannya meskipun saya bukan lagi
berkewarganegaraan RI.

Demikian untuk menjadi perhatian

Hormat saya
meterai
(… nama jelas………)

293