Provinsi : BALI F-2.

01
Kabupaten : KLUNGKUNG
Kecamatan :
Desa/kelurahan :
FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN SIPIL DI DALAM WILAYAH NKRI
ü Pengangkatan Anak
DATA PELAPOR
Nama
NIK
No. KK
Kewarganegaraan

1 Nama Anak Angkat

2 NIK
3 NO. KK
4 Nomor Akta kelahiran
5 Tgl/bulan/Tahun Penerbitan Akta Tgl : Bulan : Tahun :
6 Dinas Kabupaten/Kota yang
menerbitkan akta kelahiran
7 Nama Ibu Kandung
8 NIK Ibu Kandung
9 Kewarganegaraan
10 Nama Ayah Kandung
11 NIK Ayah Kandung
12 Kewarganegaraan
13 Nama Ibu Angkat
14 NIK Ibu Angkat
15 Nomor Paspor
16 Nama Ayah Angkat
17 NIK Ayah Angkat
18 Nomor Paspor
19 Nama Pengadilan
20 Tanggal Penetapan Pengadilan Tgl : Bulan : Tahun :
21 Nomor Penetapan Pengadilan
22 Nama Lembaga Penetapan Pengadilan
23 Tempat Lembaga Penetapan Pengadilan

...................................., ......................................
No HP : ................................................................................ Pelapor
Email : ................................................................................

______________________________

Persyaratan :
a. Formulir isian pengesahan anak yang sudah ditandatangani lengkap;
b. Salinan Penetapan Pengadilan;
c. Kutipan akta kelahiran anak asli;
d. Fotocopy Kartu Keluarga orang tua angkat;
e. Fotocopy KTP orang tua;
f. Fotocopy KTP 2 orang saksi.