Provinsi : BALI F-2.

01
Kabupaten : KLUNGKUNG
Kecamatan :
Desa/kelurahan :
FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN SIPIL DI DALAM WILAYAH NKRI
ü Perkawinan
DATA SUAMI
Nama
NIK
No. KK
No. Dokumen Perjalanan
Kewarganegaraan
Nama Ayah dari Suami
Nama Ibu dari Suami
Perkawinan yang ke-
Status Perkawinan Sebelum Kawin Kawin Belum Kawin Cerai Hidup Cerai Mati

DATA ISTRI
Nama
NIK
No. KK
No. Dokumen Perjalanan
Kewarganegaraan
Nama Ayah dari Istri
Nama Ibu dari Istri
Perkawinan yang ke-
Istri yang ke- (bagi yang poligami)
Status Perkawinan Sebelum Kawin Kawin Belum Kawin Cerai Hidup Cerai Mati

DATA SAKSI I
Nama
NIK
Kewarganegaraan

DATA SAKSI II
Nama
NIK
Kewarganegaraan

Tanggal Pemberkatan Perkawinan Tgl : Bulan : Tahun :

Tanggal Melapor Tgl : Bulan : Tahun :
Jam Melapor :
Perkawinan Secara Agama Islam Kristen Katolik Hindu Budha
Khonghucu Lainnya
Kepercayaan
Nama Organisasi Kepercayaan
Nama Pengadilan
Nomor Penetapan Pengadilan
Tanggal Penetapan Pengadilan Tgl : Bulan : Tahun :
Nama Pemuka Agama/Kepercayaan
Perjanjian Perkawinan dibuat Notaris
Nomor Akta Notaris
Tanggal Akta Notaris Tgl : Bulan : Tahun :
Jumlah Anak

...................................., ......................................

No HP : ................................................................................ Pelapor
Email : ................................................................................

______________________________