PT KILANG PERTAMINA INTERNASIONAL

SECURITY – HSSE RU V

PERNYATAAN

1. Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

FORMULIR B

Nama Lengkap : HENDRA

Tempat, Tanggal, Bulan dan
Tahun Kelahiran (Umur) : Balikpapan,5 januari 1976 (47th)
Agama : Islam
Pekerjaan / Jabatan : Helper
Instansi / Perusahaan : PT. Rizki Handayani Sejati
Alamat Rumah : Jl. Askit Gg. Sampurna Rt. 15 No.43
Nomor Telepon : 081253135234

2. Dengan ini menyatakan :

a. Bersedia memberikan keterangan dengan jujur dan benar.
b. Bersedia bersumpah / berjanji menurut agama yang saya anut bila diperlukan
untuk menguatkan keterangan yang saya berikan.
c. Apabila dalam keterangan dan jawaban yang saya berikan terdapat hal-hal
yang saya palsukan atau saya isi tidak berdasarkan data yang sebenarnya
saya bersedia dikenakan sanksi ketentuan yang berlaku.
d. Bersedia untuk tidak mengambil dan membocorkan dokumen perusahaan
tanpa seijin perusahaan.
e. Bersedia menerima sanksi sesuai peraturan perusahaan yang ada.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani / rohani dan secara
sadar tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Balikpapan, 25 juni 2023

Saya yang membuat pernyataan
Pas Foto
4x6
 Tanda Tangan

No.Register / ID : HENDRA
FORMULIR B

ISIAN IDENTIFIKASI PERSONIL

I. IDENTIFIKASI DIRI
1. Nama Lengkap : HENDRA
2. Nama Alias / Panggilan Sehari-hari : HENDRA
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
4. Tempat / Tanggal, Bulan dan Tahun Kelahiran (Umur) : Balikpapan, 5 januari 1979
(47th)
5. Suku Bangsa / Ras : INDONESIA
6. Tinggi Badan : 165 cm
7. Warna Kulit : sawo matang
8. Tanda-Tanda Istimewa : Di paha seblah kanan
9. Pekerjaan / Jabatan : Helper
10. Perusahaan : PT.Rizki Handayani Sejati
11. Alamat Rumah : Jl. Askit Gg. Sampurna
Rt. 15 No. 43
12. Alamat Kantor : Komplek Balikpapan Baru
13. Kewarganegaraan : INDONESIA
14. Agama yang dianut : Islam
15. Kawin / Belum Kawin : kawin
16. Alamat Tetap Sesuai KTP : Jl. Askit Gg . sampurna
Rt.15 No. 43
17. Nomor KTP : 6471020501760002
18. Pendidikan Terakhir : D2
19. Riwayat Pendidikan :
a. SD : SDN 008 Balikpapan
Lulus (1990)
b. SLTP (atau sederajat) : SMPN 9 Balikpapan lulus
(1993)
c. SLTA (atau sederajat) : STM Pangeran Antasari
Balikpapan lulus (1996)

d. Perguruan Tinggi : Politeknik Samarinda lulus

D2 teknik mesin lulus
(1998)
20. Riwayat Kepartaian :-
II. IDENTITAS KELUARGA
1. ISTERI / SUAMI
a. Nama Lengkap : ERVINA
b. Tempat / Tanggal Lahir (Umur) : PALU, 21 Maret 1978
c. Kewarganegaraan : INDONESIA
d. Agama : Islam
e. Alamat Rumah Sekarang : Jl.Askit Gg. Sampurna
Rt. 15 N0. 43
FORMULIR B
f. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
g. No Kotak (HP, Telp) : 085248250891

2. IDENTITAS AYAH (KANDUNG)

a. Nama Lengkap : SAIMAN (Alm)
b. Tempat / Tanggal Lahir (Umur) :Balikpapan,21 Agustus 1948
c. Kewarganegaraan :Indonesia
d. Agama : islam
e. Alamat sekarang :-
f. Pekerjaan : pedagang
g. No Kontak (HP, Telp) :-

3. IDENTITAS IBU (KANDUNG)

a. Nama Lengkap : SAINEM (Alm)
b. Tempat / Tanggal Lahir (Umur) : Balikpapan,10 november
1950
c. Kewarganegaraan : Indonesia
d. Agama : Islam
e. Alamat Rumah Sekarang :-
f. Pekerjaan : ibu rumah tangga
g. No Kontak (Hp, Telp)
:-
4. ANAK KANDUNG
Jenis
NO. Nama Kelamin Umur Alamat Rumah Keterangan

1. Isthifara Aulya perempuan 19 Palu, jl. mahasiswa

bulumasomba

5. PENGALAMAN BEKERJA
Pernah Bekerja
No. Berhenti Tahun Sebab Berhenti
Di Perusahaan
1. PT. Mutiara Timur 2010 – 2016 Kontrak habis
2. PT .Bahana Cipta Internusa 2020 – 2022 Kontrak habis
III. PERTANYAAN IDENTIFIKASI PERSONIL.

1. Selama ini pernahkah Saudara terlibat dalam tindak Pidana / Perdata atau pelanggaran
terhadap aturan perusahaan? Bila pernah jelaskan tindak pidana / perdata apa / aturan
perusahaan apa yang dilanggar.
 Jawab
a. Tidak pernah
b. Pernah (jelaskan secara rinci)
TIDAK PERNAH…………………………………………………
2. Bagaimana pendapat saudara terhadap aksi terorisme dan radikalisme yang terjadi di
wilayah saudara ?
a. Menentang dan mengecam aksi Terorisme serta Radikalisme yang bersifat
Intoleran.
FORMULIR B
b. Menerima dan memaklumi aksi terorisme dan radikalisme yang dilakukan oleh
sekelompok orang / organisasi
Menentang dan mengecam aksi Terorisme serta Radikalisme yang bersifat
Intoleran....................................
3. Apakah di lingkungan atau tempat saudara berkerja pernah melihat orang mencurigakan
atau menyebarkan paham radikalisme ?
TIDAK PERNAH……………………………………………………
4. Apakah sebelumnya saudara pernah mendapatkan sosialisasi wawasan kebangsaan dan
pencegahan tindak pidana terorisme ?
a. Pernah (Jelaskan secara ringkas) :
b. Tidak pernah
TIDAK PERNAH ………………
5. Yang saudara ketahui, apakah ada salah satu dari pekerja Pertamina RU V/ TKJP/ Mitra
Kerja/ Pihak Ketiga yang berpotensi atau sudah terpapar paham radikalisme? Bila ada
sebutkan aktifitas yang sudah mereka lakukan.
Jawab
a. Ada beberapa orang
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
b. Tidak ada
TIDAK ADA…………………………………………

6. Apakah saudara siap membantu memberikan informasi apabila di lingkungan atau area
kerja saudara terdapat indikasi adanya radikalisme yang mengarah pada aksi terorisme?
Jawab
c. Bersedia
d. Tidak Bersedia (berikan alasan yang jelas)
Bersedia………………………………………………………………………

7. Saudara sebagai warga masyarakat yang akan di Kilang Minyak RU V bersediakah

Saudara ikut membantu / berpartisipasi mengamankan Kilang tersebut dari gangguan
keamanan ? silakan di (X) atau (O) a tau b
Jawab
a. Saya ersedia karena kilang minyak RU V Balikpapan merupakan salah satu
obyek Vital Nasional yang bersifat strategis yang mana keberlangsungannya
harus tetap dijaga oleh kita semua & pengamanan adalah milik Bersama.
b. Tidak bersedia (berikan alasan yang jelas)
a. Saya bersedia karena kilang minyak RU V Balikpapan merupakan salah
satu obyek Vital Nasional yang bersifat strategis yang mana
 keberlangsungannya harus tetap dijaga oleh kita semua & pengamanan
adalah milik Bersama.

8. Dalam lokasi kerja Kilang RU V sangat mudah timbul gangguan-gangguan keamanan

seperti kebakaran, pencurian, perusakan-perusakan, bersediakah saudara melaporkan
kepada petugas security terdekat pada saat itu juga jika terjadi gangguan ? Silakan di
(X) atau di (O) a atau b
Jawab
FORMULIR B
a. Bersedia
b. Tidak bersedia (berikan alasan yang jelas)
a. bersedia………………………………………………………………
9. Pada saat terjadi keadaan darurat di Kilang RU V seperti, kebakaran, ledakan, unjuk rasa
apakah saudara bersedia untuk tetap, tidak membuat Tindakan anarkis dan bersedia
mengikuti arahan dari petugas security sesuai dengan prosedur atau aturan yang berlaku
diperusahaan?
Jawab
a. Bersedia
b. Tidak bersedia (Berikan alasan yang jelas)
a. bersedia……………………………………………………………
10. Jika terjadi keadaan darurat terhadap diri saudara, siapa yang dapat segera dihubungi?
Jawab
a. Nama : ERVINA……………………………………………
b. Alamat : Gg. Sampurna Rt. 15 NO .43 kel. Baru ilir………
c. No Hp/Telp : 085248250891…………………………………………
d. Hubungan dengan yng bersangkutan : ISTRI………………………...
………………………………………………………………………………….

11. Didalam Areal Kilang apakah Saudara bersedia mematuhi peraturan :

-Dilarang membawa korek api
-Dilarang membawa minuman keras / mabuk mabukan
-Dilarang berjudi
-Dilarang bertengkar / berkelahi
-Dilarang membawa senjata tajam
-Dilarang mengambil barang untuk dimiliki
-Dilarang memancing di sekitar pantai / jembatan
-Dilarang membawa camera
-Dilarang membawa HP
-Dilarang merokok di dalam Kilang
Jawab :
a. Saya Bersedia
b. Saya tidak bersedia (berikan alasan yang jelas)
a. Saya bersedia…………………………………………

Demikian keterangan diatas yang saya berikan dalam formulir identitas tersebut, saya buat
dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dan tekanan dari pihak manapun, apabila
dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai yang berlaku di
perusahaan.

Balikpapan,25 juni 2023

 Saya yang mengisi isian
Identitas Personil

FORMULIR B

HENDRA