PT KILANG PERTAMINA INTERNASIONAL

SECURITY – HSSE RU V

PERNYATAAN

1. Saya yang bertanda

tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Abid Wahyu Ramadhana

Tempat, Tanggal, Bulan dan
Tahun Kelahiran (Umur) : Muara Jawa,02-12-2000
Agama : Islam
Pekerjaan / Jabatan : Safety Man
Instansi / Perusahaan : Universitas Balikpapan
Alamat Rumah : JI. Arif Rahman Hakim Handil
Nomor Telepon : 0812-1197-2053

2. Dengan ini menyatakan :

a. Bersedia memberikan keterangan dengan jujur dan
benar.
b. Bersedia bersumpah / berjanji menurut agama yang
saya anut bila diperlukan untuk menguatkan keterangan yang saya berikan.
c. Apabila dalam keterangan dan jawaban yang saya
berikan terdapat hal-hal yang saya palsukan atau saya isi tidak berdasarkan
data yang sebenarnya saya bersedia dikenakan sanksi ketentuan yang berlaku.
d. Bersedia untuk tidak mengambil dan membocorkan
dokumen perusahaan tanpa seijin perusahaan.
e. Bersedia menerima sanksi sesuai peraturan
perusahaan yang ada.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani / rohani dan secara
sadar tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Balikpapan,
Saya yang membuat pernyataan
Tanda tangan

No.Register / ID : Abid Wahyu Ramadhana

 ISIAN IDENTIFIKASI PERSONIL
I. IDENTIFIKASI DIRI
1. Nama Lengkap : Abid Wahyu Ramadhana
2. Nama Alias / Panggilan Sehari-hari : Abid
3. Jenis Kelamin : Laki Laki
4. Tempat / Tanggal, Bulan dan Tahun Kelahiran (Umur) : Muara Jawa,,02-12-2000
5. Suku Bangsa / Ras : Bugis/Jawa
6. Tinggi Badan : 163 Cm
7. Warna Kulit : Sawo Matang
8. Tanda-Tanda Istimewa :-
9. Pekerjaan / Jabatan : Safety Man
10. Perusahaan :-
11. Alamat Rumah : Jl. Arif Rahman Hakim
12. Alamat Kantor :-
13. Kewarganegaraan : WNI
14. Agama yang dianut : Islam
15. Kawin / Belum Kawin : Belum Kawin
16. Alamat Tetap Sesuai KTP : Jl. Arif Rahman Hakim
17. Nomor KTP : 6402140212000001
18. Pendidikan Terakhir : SMA Negeri 1 Muara Jawa
19. Riwayat Pendidikan :
a. SD : SDN 11 Muara Jawa
b. SLTP (atau sederajat) : SMP N 1 Muara Jawa
c. SLTA (atau sederajat) : SMA Negeri 1 Muara Jawa
d. Perguruan Tinggi : Universitas Balikpapan
20. Riwayat Kepartaian :

II. IDENTITAS KELUARGA

1. ISTERI / SUAMI
a. Nama Lengkap :
b. Tempat / Tanggal Lahir (Umur) :
c. Kewarganegaraan :
d. Agama :
e. Alamat Rumah Sekarang : :
f. Pekerjaan :
g. No Kotak (HP, Telp) :

2. IDENTITAS AYAH (KANDUNG)

a. Nama Lengkap : Wahyudi
b. Tempat / Tanggal Lahir (Umur) : Trenggalek,19-05-1973
c. Kewarganegaraan : WNI
d. Agama : ISLAM
e. Alamat Rumah Sekarang : Jl. Arif Rahman Hakim
f. Pekerjaan : WIRASWASTA/Businees
g. No Kontak (HP, Telp) : 0812-5833-232
 3. IDENTITAS IBU (KANDUNG)
a. Nama Lengkap : Siti Bahrah
b. Tempat / Tanggal Lahir (Umur) : Muara Jawa, 03-02-1979
c. Kewarganegaraan : WNI
d. Agama : ISLAM
e. Alamat Rumah Sekarang : Jl. Arif Rahman Hakim
f. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga ( IRT )
g. No Kontak (Hp, Telp) : 0821-5063-3179
4. ANAK KANDUNG
Jenis
NO. Nama Kelamin Umur Alamat Rumah Keterangan

5. PENGALAMAN BEKERJA
Pernah Bekerja
No. Berhenti Tahun Sebab Berhenti
Di Perusahaan

III. PERTANYAAN IDENTIFIKASI PERSONIL.

1. Selama ini pernahkah Saudara terlibat dalam tindak Pidana / Perdata atau pelanggaran
terhadap aturan perusahaan? Bila pernah jelaskan tindak pidana / perdata apa / aturan
perusahaan apa yang dilanggar.
Jawab
a. Tidak pernah
b. Pernah (jelaskan secara rinci)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………
2. Saudara sebagai warga masyarakat yang akan di Kilang Minyak RU V bersediakah
Saudara ikut membantu / berpartisipasi mengamankan Kilang tersebut dari gangguan
keamanan ? silakan di (X) atau (O) a tau b
Jawab
a. Saya siap bersedia karena, Proyek ini dalam jangka panjang akan meningkatkan
keandalan sistem distribusi gas secara nasional dan akan mendukung pengembangan
lapangan gas yang ada di wilayah Kalimantan Timur dan sekitarnya, serta memberikan
kontribusi dalam mewujudkan target
b. Tidak bersedia (berikan alasan yang jelas)
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
3. Dalam lokasi kerja Kilang RU V sangat mudah timbul gangguan-gangguan keamanan
seperti kebakaran, pencurian, perusakan-perusakan, bersediakah saudara melaporkan
kepada petugas security terdekat pada saat itu juga jika terjadi gangguan ? Silakan di
(X) atau di (O) a atau b
Jawab
 a. Bersedia
b. Tidak bersedia (berikan alasan yang jelas)
…………………………………………………………………………

4. Pada saat terjadi keadaan darurat di Kilang RU V seperti, kebakaran, ledakan, unjuk rasa
apakah saudara bersedia untuk tetap, tidak membuat Tindakan anarkis dan bersedia
mengikuti arahan dari petugas security sesuai dengan prosedur atau aturan yang berlaku
diperusahaan?
Jawab
a. Bersedia
b. Tidak bersedia (Berikan alasan yang jelas)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
5. Jika terjadi keadaan darurat terhadap diri saudara, siapa yang dapat segera dihubungi?
Jawab
a. Nama : Wahyudi
b. Alamat : Jl. Arif Rahman Hakim Handil 5 RT 02 Muara Jawa
c. No Hp/Telp : 0812-5833-232
d. Hubungan dengan yang bersangkutan :Saudara Kandung…………………………..
……………………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………….
6. Didalam Areal Kilang apakah Saudara bersedia mematuhi peraturan :
a. Dilarang membawa korek api
b. Dilarang membawa minuman keras / mabuk mabukan
c. Dilarang berjudi
d. Dilarang bertengkar / berkelahi
e. Dilarang membawa senjata tajam
f. Dilarang mengambil barang untuk dimiliki
g. Dilarang memancing di sekitar pantai / jembatan
h. Dilarang membawa camera
i. Dilarang membawa HP
j. Dilarang merokok di dalam Kilang
Jawab :
a. Saya Bersedia
b. Saya tidak bersedia (berikan alasan yang jelas)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………

Demikian keterangan diatas yang saya berikan dalam formulir identitas tersebut, saya buat
dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dan tekanan dari pihak manapun, apabila
dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai yang berlaku di
perusahaan
Balikpapan,
Saya yang mengisi isian
Identitas Personil

Abid Wahyu R.