DAFTAR PERTANYAAN ( SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN )

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ABUSAMAN B.AHMAD

b. Tempat / Tanggal lahir : Terong,17 Juli 1989
c. Agama : ISLAM
d. Kebangsaan : Indonesia
e. Jenis Kelamin : Laki-Laki
f. Kawin / Tidak Kawin : Kawin
g. Pekerjaan : Guru
h. Alamat sekarang : Desa Bareng Kec.Buyasuri Kab Lembata RT/RW 004/003
i. Nomor Kartu Penduduk : 5306101707890002
j. Nomor Pasport :
k. No. KITAS / KITAP :
l. Nomor Telp. / Hp : 081329674890
m. Keperluan : MELENGKAPI ADMINISTRASI PPPK

Menerangkan hal – hal sebagai jawaban / keterangan atas pertanyaan – pertanyaan diajukan sebagai berikut :

I. Hubungan Kekeluargaan :

1. Istri / Suami :
a. Nama : PARMIYANTI ARMAN
b. Umur : 30
c. Agama : ISLAM
d. Kebangsaan : INDONESIA
e. Perkerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
f. Alamat : Desa Bareng Kec Buyasuri Kab Lembata RT/RW.004/003

2. Bapak Sendiri :
a. Nama : AHMAD ABU SAMAN
b. Umur : 65
c. Agama : ISLAM
d. Kebangsaan : INDONESIA
e. Perkerjaan : PETANI/PEKEBUN
f. Alamat : Desa Terong Kec. Adonara Timur Kab.Flores Timur RT/RW.012/001

3. Ibu Sendiri :
a. Nama : KHAMSINA LETEK
b. Umur : 55
c. Agama : ISLAM
d. Kebangsaan : INDONESIA
e. Perkerjaan : PEDAGANG
f. Alamat : Desa Terong Kec.Adonara Timur Kab.Flores Timur RT/RW.012/001
4. Saudara Sekandung / Tiri ( Nama / Umur / Perkerjaan / Alamat )
a. Nama : RAHMAT RL
b. Umur : 26
c. Agama : Islam
d.Kebangsaan : Indonesia
e.Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
f.Alamat Desa Terong Kec.Adonara Timur Kab.Flores Timur RT/RW.012/001

5. Riwayat Sekolah ( Nama sekolah dan Tahun Lulus )

a. SD Negeri Terong.2002/1994
b. SMP Negeri 1 Adonara Timur 2005/2002
c. SMAN 1 Adonara Timur 2008/2005

II. Tersangkut Perkara Pidana dan Pelanggaran :

1. Perkara Pidana :
a. Apakah saudara pernah Tersangkut Perkara pidana ?
Jawab :
b. Dalam perkara apa ?
Jawab :
c. Bagaimana putusan dan vonis hakim ?
Jawab :
d. Apakah saudara sedang dalam proses perkara pidana ?
Jawab :
e. Sampai sejauh mana proses hukumnya ?
Jawab ;
2. Perkara Pidana :
a. Apakah saudara pernah melakukan pelanggaran hukum dan norma – norma sosial ?
Jawab :
b. Pelanggaran hukum atau norma – norma social apa ?
Jawab :
c. Sampai sejauh mana prosesnya ?
Jawab :

III. INFORMASI LAIN

1. Riwayat Perkerjaan / negara – negara yang pernah dikunjungi ( sebutkan tahun berapa, dalam rangka apa
dan negara mana yang dikunjungi ) ?
Jawab :
2. Kesenangan / Kegemaran / Hobi ?
Jawab :
3. Alamat yang mudah dihubungi ( no telp. / Hp ) ?
Jawab :

IV. Sponsor ( khusus orang asing )

1. Disponsori oleh :
2. Alamat Sponsor :
3. Telp. / Fax :
4. Jenis Usaha :

Keterangan diatas saya buat dengan sebenarnya atas sumpah menurut kepercayaan saya, apabila dikemudian hari
ternyata keterangan ini tidak benar maka saya sanggup dituntut berdasarkan hukum berlaku.
Banjarbaru,

NAMA PEMOHON