PEMERINTAH KABUPATEN KAB.

LEMBATA
DINAS PENDIDIKAN
SD INPRES TOBOTANI
NPSN 50304479, Tobotani, Kecamatan Kec. Buyasuri
Kab. Lembata - Prov. Nusa Tenggara Timur. Telp 081239287637, Fax null, Email

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

DATA POKOK PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kandidus Lake Ola

Jabatan : Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan : SD INPRES TOBOTANI

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan kemutakhiran data yang diisikan dan
dikirimkan melalui aplikasi Dapodik.
2. Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data yang dikirimkan dengan
keadaan yang sebenarnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Kab. Lembata, 01-03-2023

Kepala Sekolah
SD INPRES TOBOTANI

( Kandidus Lake Ola )

NIP : 196709222006041001

halaman 1 dari 14
 PEMERINTAH KABUPATEN KAB. LEMBATA
DINAS PENDIDIKAN
SD INPRES TOBOTANI
NPSN 50304479, Tobotani, Kecamatan Kec. Buyasuri
Kab. Lembata - Prov. Nusa Tenggara Timur. Telp 081239287637, Fax null, Email

LAMPIRAN 1
DATA SATUAN PENDIDIKAN

Nama Sekolah : SD INPRES TOBOTANI

NPSN : 50304479
Bentuk Pendidikan : SD
Status Sekolah : Negeri
Status Kepemilikan : Pemerintah Pusat
SK Izin Operasional : -
Tanggal SK : 1910-01-01
Alamat : Tobotani
Desa/Kelurahan : TOBOTANI
Kecamatan : Kec. Buyasuri
Kabupaten/Kota : Kab. Lembata
Propinsi : Prov. Nusa Tenggara Timur
RT : 1
RW : 2
Nama Dusun : LIANGHADAR
Kode Pos : 86692
Lintang : -8.2214
Bujur : 123.8963
Layanan Keb. Khusus : Tidak ada
SK Pendirian Sekolah : NO.67 TAHUN 2006
Tanggal SK : 2001-07-18
Rekening BOS : 06501030000114
Nama Bank : BPD
Nama KCP/Unit : WAIRIANG
Atas Nama : DANA BOS SDI TOBOTANI
MBS : Tidak
Nomor Telepon : 081239287637
Nomor Fax :
Email : sditobotani@yahoo.com
Website : http://

halaman 2 dari 14
 PEMERINTAH KABUPATEN KAB. LEMBATA
DINAS PENDIDIKAN
SD INPRES TOBOTANI
NPSN 50304479, Tobotani, Kecamatan Kec. Buyasuri
Kab. Lembata - Prov. Nusa Tenggara Timur. Telp 081239287637, Fax null, Email sditobotani@yahoo.com

LAMPIRAN 2
SARANA DAN PRASARANA

No Jenis Prasarana Nama Bangunan Nama Ruang Lantai Panjang Lebar Waktu Update
1 Kamar Mandi/ WC Bangunan SDI Tobotani Kamar Mandi/WC 1 3 2 2023-02-03T22:
Bersama 36:26.547000
2 Ruang Teori/Kelas ruang kelas 2 Ruang Kelas 2 1 8 8 2023-02-03T22:
36:26.547000
3 Ruang Teori/Kelas Bangunan SDI Tobotani Ruang Kelas 1 1 8 8 2023-02-03T22:
36:26.547000
4 Ruang Teori/Kelas ruang kelas 4 ruang kelas 4 1 8 8 2023-02-03T22:
36:26.547000
5 Ruang Teori/Kelas Ruang kelas 5 Ruang kelas 5 1 8 8 2023-02-03T22:
36:26.547000
6 Ruang Teori/Kelas Ruang kelas 3 Ruang kelas 3 1 8 8 2023-02-03T22:
36:26.547000
7 Ruang Teori/Kelas Ruang kelas 6 Ruang kelas 6 1 8 8 2023-02-03T22:
36:26.547000

halaman 3 dari 14
 PEMERINTAH KABUPATEN KAB. LEMBATA
DINAS PENDIDIKAN
SD INPRES TOBOTANI
NPSN 50304479, Tobotani, Kecamatan Kec. Buyasuri
Kab. Lembata - Prov. Nusa Tenggara Timur. Telp 081239287637, Fax null, Email sditobotani@yahoo.com

LAMPIRAN 3
GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

No Nama L/P NIK NIP NUPTK Jenis Status Tgl Lahir Sekolah Waktu
Induk Update
1 Radegunda P 531307520 Guru Kelas Tenaga 1997-08-12 Ya 2023-02-03
Tuling 8971001 Honor T22:36:26.
Sekolah 547000
2 Siti Suryati P 531307490 485176066 Guru Kelas Guru Honor 1982-05-09 Ya 2023-02-03
A Rahman 5820001 4300002 Sekolah T22:36:26.
547000
3 Kandidus L 531307220 196709222 525474564 Kepala PNS 1967-09-22 Ya 2023-02-03
Lake Ola 9670001 006041001 8200013 Sekolah T22:36:26.
547000
4 Getrurdis P 531307580 Guru Kelas Guru Honor 1977-03-18 Ya 2023-02-03
Yosefa 3770001 Sekolah T22:36:26.
Kurniawan 547000
5 Dato L 531307010 Tenaga Guru Honor 2003-06-01 Ya 2023-02-03
Syaban 6030001 Administras Sekolah T22:36:26.
Tobi i Sekolah 547000
6 Muhammad L 531307011 Guru Kelas Tenaga 1989-10-01 Ya 2023-02-03
Musri 0890001 Honor T22:36:26.
Abdul Sekolah 547000
Fatah
7 Rosalia P 531301600 198503202 665276366 Guru Kelas PNS 1985-03-20 Ya 2023-02-03
Bota Binti 3850001 009032012 5300052 T22:36:26.
halaman 4 dari 14
 PEMERINTAH KABUPATEN KAB. LEMBATA
DINAS PENDIDIKAN
SD INPRES TOBOTANI
NPSN 50304479, Tobotani, Kecamatan Kec. Buyasuri
Kab. Lembata - Prov. Nusa Tenggara Timur. Telp 081239287637, Fax null, Email sditobotani@yahoo.com

No Nama L/P NIK NIP NUPTK Jenis Status Tgl Lahir Sekolah Waktu
Induk Update
Joseph 547000

halaman 5 dari 14
 PEMERINTAH KABUPATEN KAB. LEMBATA
DINAS PENDIDIKAN
SD INPRES TOBOTANI
NPSN 50304479, Tobotani, Kecamatan Kec. Buyasuri
Kab. Lembata - Prov. Nusa Tenggara Timur. Telp 081239287637, Fax null, Email sditobotani@yahoo.com

LAMPIRAN 4
ROMBONGAN BELAJAR

No Nama Tingkat Prasarana Guru/Wali Kurikulum Waktu

Update
1 Kelas 2 Kelas 2 Ruang Kelas 2 Siti Suryati A Rahman Kurikulum SD 2023-01-22
2013 T20:52:35.
303000
2 Kelas 6 Kelas 6 Ruang Kelas 6 Getrurdis Yosefa Kurikulum SD 2023-01-22
Kurniawan 2013 T20:52:35.
303000
3 Kelas 1 Kelas 1 Ruang Kelas 1 Muhammad Musri Kurikulum SD 2023-01-22
Abdul Fatah 2013 T20:52:35.
303000
4 Kelas 4 Kelas 4 Ruang Kelas 4 Rosalia Bota Binti Kurikulum SD 2023-01-22
Joseph 2013 T20:52:35.
303000
5 Kelas 5 Kelas 5 Ruang Kelas 5 Radegunda Tuling Kurikulum SD 2023-01-22
2013 T20:52:35.
303000
6 Kelas 3 Kelas 3 Ruang Kelas 3 Kandidus Lake Ola Kurikulum SD 2023-01-22
2013 T20:52:35.
303000

halaman 6 dari 14
 PEMERINTAH KABUPATEN KAB. LEMBATA
DINAS PENDIDIKAN
SD INPRES TOBOTANI
NPSN 50304479, Tobotani, Kecamatan Kec. Buyasuri
Kab. Lembata - Prov. Nusa Tenggara Timur. Telp 081239287637, Fax null, Email sditobotani@yahoo.com

LAMPIRAN 5
PESERTA DIDIK

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
1 Tresia Teti P 2011-03-08 Katarina 531306480 312617082 Kelas 5 Kelas 5 2023-01-26
Kewa 3110001 0 T09:31:13.
523000
2 Maria Karlina P 2012-12-27 Maria 312150664 Kelas 3 Kelas 3 2023-01-26
Karlina 7 T09:31:13.
523000
3 SITI HATIZA L 2015-05-08 AISAH 531307470 315509408 Kelas 1 Kelas 1 2023-01-26
ZAINUDDIN PENI 6080002 9 T09:31:13.
ZAINUDDIN 523000
4 Ramsia Areq P 2013-06-04 Ratna Nuba 531307430 313768601 Kelas 3 Kelas 3 2023-01-26
6130001 8 T09:31:13.
523000
5 Suci Indriyani P 2013-07-17 Marwiyah 313196581 Kelas 3 Kelas 3 2023-01-26
Ilyas 5 T09:31:13.
523000
6 Sadia Syukur P 2009-06-05 Kurnia 531307450 000988053 Kelas 6 Kelas 6 2023-01-26
Salang 6090002 3 T09:31:13.
523000
7 Siti Sanaria Arsad P 2011-12-26 Saleha 531307661 012516073 Kelas 6 Kelas 6 2023-01-26
Arsyad 2110003 1 T09:31:13.
523000
halaman 7 dari 14
 PEMERINTAH KABUPATEN KAB. LEMBATA
DINAS PENDIDIKAN
SD INPRES TOBOTANI
NPSN 50304479, Tobotani, Kecamatan Kec. Buyasuri
Kab. Lembata - Prov. Nusa Tenggara Timur. Telp 081239287637, Fax null, Email sditobotani@yahoo.com

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
8 Helena Weraq P 2012-09-20 Bernadete 531307650 312924035 Kelas 3 Kelas 3 2023-01-26
Banger 9120002 6 T09:31:13.
523000
9 BARTOLOMEUS L 2012-02-21 APOLONIA 531307040 312310354 Kelas 5 Kelas 5 2023-01-26
FLORANTO KEWA 8120001 0 T09:31:13.
523000
10 VERONIKA KIDI P 2015-06-22 BENEDIKTA 531301620 315858856 Kelas 2 Kelas 2 2023-01-26
WUHAN WARA 6150001 7 T09:31:13.
523000
11 INDRAYANI AHMAD P 2013-04-09 SITI SAIDA 531307490 313732268 Kelas 2 Kelas 2 2023-01-26
MUHAMMA 4130001 2 T09:31:13.
D 523000
12 ANHAR L 2010-02-11 siti jamilah 217111110 010414205 Kelas 6 Kelas 6 2023-01-26
2100004 4 T09:31:13.
523000
13 MARJUKI KAMRAN L 2012-05-04 Hai 531307040 312122927 Kelas 4 Kelas 4 2023-01-26
Puatude 5120001 1 T09:31:13.
523000
14 Sasmiranti Sang'at P 2011-03-06 Kansyawan 531307460 011581191 Kelas 6 Kelas 6 2023-01-26
Paokuma sarabiti 3110001 8 T09:31:13.
523000
15 Julia Tamrin P 2011-07-17 Salehah 011639240 Kelas 5 Kelas 5 2023-01-26
9 T09:31:13.
523000
halaman 8 dari 14
 PEMERINTAH KABUPATEN KAB. LEMBATA
DINAS PENDIDIKAN
SD INPRES TOBOTANI
NPSN 50304479, Tobotani, Kecamatan Kec. Buyasuri
Kab. Lembata - Prov. Nusa Tenggara Timur. Telp 081239287637, Fax null, Email sditobotani@yahoo.com

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
16 Matilda Asriyati P 2009-12-25 SESILIA 531307651 009593796 Kelas 6 Kelas 6 2023-01-26
SATARIA 2090001 6 T09:31:13.
523000
17 Rianti Sukur P 2011-05-15 Kamsina 311103693 Kelas 3 Kelas 3 2023-01-26
kewa 6 T09:31:13.
523000
18 Saleha Manyur P 2004-03-19 Jahria 004399879 Kelas 3 Kelas 3 2023-01-26
2 T09:31:13.
523000
19 ABD.RAHIM ALWANI L 2012-10-24 MURNI 531807020 312200443 Kelas 5 Kelas 5 2023-01-26
KOPONG 1800001 9 T09:31:13.
523000
20 Lari Mansur L 2012-02-07 Syamsia 312241244 Kelas 5 Kelas 5 2023-01-26
0 T09:31:13.
523000
21 SIPRIANUS KOLO L 2014-04-18 KATARINA 531307180 314307511 Kelas 1 Kelas 1 2023-01-26
EMA 4140003 1 T09:31:13.
523000
22 MA'RUF MITEN DASI L 2016-02-21 AMINA 531307210 316709215 Kelas 1 Kelas 1 2023-01-26
SAMSUDIN 2160001 4 T09:31:13.
523000
23 AGNES AREQ P 2015-04-14 ELISABET 531307540 315267881 Kelas 1 Kelas 1 2023-01-26
LETO 4150002 5 T09:31:13.
523000
halaman 9 dari 14
 PEMERINTAH KABUPATEN KAB. LEMBATA
DINAS PENDIDIKAN
SD INPRES TOBOTANI
NPSN 50304479, Tobotani, Kecamatan Kec. Buyasuri
Kab. Lembata - Prov. Nusa Tenggara Timur. Telp 081239287637, Fax null, Email sditobotani@yahoo.com

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
24 WAHIDIN SYUKUR L 2013-02-07 KURNIA 531307070 313024346 Kelas 2 Kelas 2 2023-01-26
SALANG 2130002 0 T09:31:13.
523000
25 sri indrayani mulyani P 2010-11-01 ST.SURIYATI 531307411 310749709 Kelas 6 Kelas 6 2023-01-26
1100001 5 T09:31:13.
A.RAHMAN 523000
26 SRI WAHYULEM P 2012-08-08 RATNA 531307480 312842780 Kelas 4 Kelas 4 2023-01-26
NUBA 8120001 2 T09:31:13.
523000
27 PETRONELA PENI P 2013-11-23 MARIA 531307631 313901887 Kelas 4 Kelas 4 2023-01-26
LOLON ISABELA 1130001 3 T09:31:13.
INANG 523000
MERRY
28 FIFI ABDURAHIM P 2013-01-25 SA'DIA 531307650 313127857 Kelas 4 Kelas 4 2023-01-26
ABDUL 1130001 5 T09:31:13.
LATIF 523000
29 NASYRAH DIANA P 2012-10-08 ST.SURIYATI 531307481 312642105 Kelas 4 Kelas 4 2023-01-26
RINDA 0120001 9 T09:31:13.
A.RAHMAN 523000
30 DOMINIKA KIDI DAU P 2012-04-08 FERONIKA 312261091 Kelas 4 Kelas 4 2023-01-26
KEWA 7 T09:31:13.
523000
31 FATIMA ARSAD P 2015-05-16 SALEHA 531307560 315760616 Kelas 2 Kelas 2 2023-01-26
ARSYAD 5150001 4 T09:31:13.
halaman 10 dari 14
 PEMERINTAH KABUPATEN KAB. LEMBATA
DINAS PENDIDIKAN
SD INPRES TOBOTANI
NPSN 50304479, Tobotani, Kecamatan Kec. Buyasuri
Kab. Lembata - Prov. Nusa Tenggara Timur. Telp 081239287637, Fax null, Email sditobotani@yahoo.com

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
523000
32 Maria Peni P 2012-05-08 Yuliana Dau 531307480 312712613 Kelas 5 Kelas 5 2023-01-26
5120002 8 T09:31:13.
523000
33 Rahmatika Kamran P 2010-05-05 Hai 531307450 010523903 Kelas 6 Kelas 6 2023-01-26
Puatude 5100003 5 T09:31:13.
523000
34 EMANUEL KURNIWAN L 2014-12-24 MARIA 531307241 314403427 Kelas 2 Kelas 2 2023-01-26
SIKA ISABELA 2140001 5 T09:31:13.
INANG 523000
MERRY
35 DAMIYANUS YAN L 2012-02-21 Rosa 531303210 312147279 Kelas 5 Kelas 5 2023-01-26
Kerong 2120001 8 T09:31:13.
523000
36 Fahmi Lama P 2012-02-25 SITI PARAK 531307650 010750281 Kelas 5 Kelas 5 2023-01-26
2120002 6 T09:31:13.
523000
37 MUHAMMAD RIYAN L 2012-10-10 SADIAH 531307101 312283822 Kelas 5 Kelas 5 2023-01-26
HIDAYAT MUHAMMA 0120001 4 T09:31:13.
D IRWAN 523000
38 Maudia Abas P 2013-11-27 Masnuru 531307671 313244414 Kelas 3 Kelas 3 2023-01-26
Abdullah 1130001 8 T09:31:13.
523000

halaman 11 dari 14
 PEMERINTAH KABUPATEN KAB. LEMBATA
DINAS PENDIDIKAN
SD INPRES TOBOTANI
NPSN 50304479, Tobotani, Kecamatan Kec. Buyasuri
Kab. Lembata - Prov. Nusa Tenggara Timur. Telp 081239287637, Fax null, Email sditobotani@yahoo.com

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
39 Muhammad Ruslan L 2013-02-12 Daima 531307120 313547888 Kelas 3 Kelas 3 2023-01-26
Adnan 2130001 8 T09:31:13.
523000
40 Riskihadi Paokuma L 2014-01-30 Megawati 531307300 314294539 Kelas 3 Kelas 3 2023-01-26
Rahman 1140003 7 T09:31:13.
523000
41 Sulaiman Umar L 2011-08-29 Beleng 531307290 011568773 Kelas 5 Kelas 5 2023-01-26
Nurdin 8110001 6 T09:31:13.
523000
42 Rahmatia Ali P 2011-10-20 Masyita 531303036 311146414 Kelas 5 Kelas 5 2023-01-26
3080002 9 T09:31:13.
523000
43 Marselinus Mara L 2011-04-12 Elisabet 531307120 010288120 Kelas 5 Kelas 5 2023-01-26
Leto 4110001 4 T09:31:13.
523000
44 Putri Dian Musa P 2012-06-13 Masita 531307530 311799104 Kelas 5 Kelas 5 2023-01-26
Musa 6120001 5 T09:31:13.
523000
45 PASKALIA DAE P 2016-04-24 APOLONIA 316800917 Kelas 1 Kelas 1 2023-01-26
KEWA 0 T09:31:13.
523000
46 PAULUS RAHAQ L 2012-05-18 KATARINA 531307180 312405696 Kelas 1 Kelas 1 2023-01-26
EMA 5120003 8 T09:31:13.
523000
halaman 12 dari 14
 PEMERINTAH KABUPATEN KAB. LEMBATA
DINAS PENDIDIKAN
SD INPRES TOBOTANI
NPSN 50304479, Tobotani, Kecamatan Kec. Buyasuri
Kab. Lembata - Prov. Nusa Tenggara Timur. Telp 081239287637, Fax null, Email sditobotani@yahoo.com

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
47 AHMAD ANJAS L 2013-11-27 HADIJA 531307271 313525463 Kelas 2 Kelas 2 2023-01-26
TAMRIN TAMRIN 1130001 8 T09:31:13.
523000
48 ODILIANA KEWA P 2015-07-18 YULIANA 531307580 315601979 Kelas 2 Kelas 2 2023-01-26
DAU 7150001 5 T09:31:13.
523000
49 NURLAILA MAIYANA P 2014-02-15 SITI 531307550 314592963 Kelas 2 Kelas 2 2023-01-26
SALMA 2140001 1 T09:31:13.
ALUDIN 523000
50 Akhirul Sahban L 2011-06-26 Nurhayati 531307260 311464179 Kelas 6 Kelas 6 2023-01-26
Abu 6110003 0 T09:31:13.
523000
51 Kardila Arwati Johari P 2008-10-20 Siti 531307601 008440482 Kelas 5 Kelas 5 2023-01-26
Maimuna 0080002 9 T09:31:13.
523000
52 MUHAMMAD L 2013-08-13 DARMILA 531307300 313300022 Kelas 2 Kelas 2 2023-01-26
MANSYUR SALANG 8030001 7 T09:31:13.
523000
53 Sakila Masni P 2012-04-28 hayati 531307680 312751398 Kelas 5 Kelas 5 2023-01-26
mami suri 4120001 3 T09:31:13.
523000
54 LAURENSIUS LABA L 2014-02-24 YULIANA 531307240 313707053 Kelas 4 Kelas 4 2023-01-26
BONGAN 2140001 7 T09:31:13.
523000
halaman 13 dari 14
 PEMERINTAH KABUPATEN KAB. LEMBATA
DINAS PENDIDIKAN
SD INPRES TOBOTANI
NPSN 50304479, Tobotani, Kecamatan Kec. Buyasuri
Kab. Lembata - Prov. Nusa Tenggara Timur. Telp 081239287637, Fax null, Email sditobotani@yahoo.com

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
55 SIMON SAMA L 2012-04-08 SESILIA 531307080 312709993 Kelas 4 Kelas 4 2023-01-26
SATARIA 4120001 3 T09:31:13.
523000
56 Anjelina Nona P 2010-06-08 Sabina 010733179 Kelas 6 Kelas 6 2023-01-26
Sedo 6 T09:31:13.
523000
57 NURLAILA HENA P 2013-12-05 SAIDA HUD 531307451 313639024 Kelas 4 Kelas 4 2023-01-26
NAPAULUNG 2130002 7 T09:31:13.
523000
58 MUHAMAD JALIT L 2012-10-10 SITI 531307101 312227713 Kelas 4 Kelas 4 2023-01-26
BAHRUN KARMILA 0120002 8 T09:31:13.
ABD 523000
KAHAR
59 Nisa Atul Dahlan P 2012-06-14 Siti Fatima 531307540 312317530 Kelas 5 Kelas 5 2023-01-26
Ajis 6120001 8 T09:31:13.
523000

halaman 14 dari 14