PEMERINTAH KABUPATEN KAB.

PATI
DINAS PENDIDIKAN
TPA INSAN MULIA
NPSN 69893017, JL.KANTOR KECAMATAN GEMBONG NO 2, Kecamatan Kec. Gembong
Kab. Pati - Prov. Jawa Tengah. Telp 085741447117, Fax null, Email

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

DATA POKOK PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NUR HAMIMAH, S.Pd.I

Jabatan : Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan : TPA INSAN MULIA

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan kemutakhiran data yang diisikan dan
dikirimkan melalui aplikasi Dapodik.
2. Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data yang dikirimkan dengan
keadaan yang sebenarnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menerima
sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Kab. Pati, 15-12-2023

Kepala Sekolah
TPA INSAN MULIA

( NUR HAMIMAH, S.Pd.I )

NIP : null

halaman 1 dari 7
 PEMERINTAH KABUPATEN KAB. PATI
DINAS PENDIDIKAN
TPA INSAN MULIA
NPSN 69893017, JL.KANTOR KECAMATAN GEMBONG NO 2, Kecamatan Kec. Gembong
Kab. Pati - Prov. Jawa Tengah. Telp 085741447117, Fax null, Email

LAMPIRAN 1
DATA SATUAN PENDIDIKAN

Nama Sekolah : TPA INSAN MULIA

NPSN : 69893017
Bentuk Pendidikan : TPA
Status Sekolah : Swasta
Status Kepemilikan : Lainnya
SK Izin Operasional : 421.9/8065
Tanggal SK : 2014-09-27
Alamat : JL.KANTOR KECAMATAN GEMBONG NO 2
Desa/Kelurahan : Gembong
Kecamatan : Kec. Gembong
Kabupaten/Kota : Kab. Pati
Propinsi : Prov. Jawa Tengah
RT : 2
RW : 2
Nama Dusun : Sentul
Kode Pos : 59162
Lintang : -6.657308
Bujur : 110.938337
Layanan Keb. Khusus : Tidak ada
SK Pendirian Sekolah : I/A1 AMIN/IV/2014
Tanggal SK : 2014-03-07
Rekening BOS : 3006381072
Nama Bank : BPD JAWA TENGAH
Nama KCP/Unit : CABANG PATI
Atas Nama : 69893017 TPA INSAN MULIA
MBS : Tidak
Nomor Telepon : 085741447117
Nomor Fax :
Email : tpainsanmuliagembong@gmail.com
Website : http://

halaman 2 dari 7
 PEMERINTAH KABUPATEN KAB. PATI
DINAS PENDIDIKAN
TPA INSAN MULIA
NPSN 69893017, JL.KANTOR KECAMATAN GEMBONG NO 2, Kecamatan Kec. Gembong
Kab. Pati - Prov. Jawa Tengah. Telp 085741447117, Fax null, Email tpainsanmuliagembong@gmail.com

LAMPIRAN 2
SARANA DAN PRASARANA

No Jenis Prasarana Nama Bangunan Nama Ruang Lantai Panjang Lebar Waktu Update
1 Ruang Teori/Kelas Bangunan TPA INSAN FATIMAH 1 2 2 2020-08-25T06:36:
MULIA 33.490000
2 Ruang Guru Bangunan TPA INSAN AISYAH 1 2 2 2018-06-29T23:55:
MULIA 42
3 Kamar Mandi/WC Bersama Bangunan TPA INSAN WC 1 2 1 2022-08-19T14:37:
MULIA 49.877000
4 Ruang Teori/Kelas Bangunan TPA INSAN KHADIJAH 1 3 3 2022-08-19T14:37:
MULIA 49.940000

halaman 3 dari 7
 PEMERINTAH KABUPATEN KAB. PATI
DINAS PENDIDIKAN
TPA INSAN MULIA
NPSN 69893017, JL.KANTOR KECAMATAN GEMBONG NO 2, Kecamatan Kec. Gembong
Kab. Pati - Prov. Jawa Tengah. Telp 085741447117, Fax null, Email tpainsanmuliagembong@gmail.com

LAMPIRAN 3
GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

No Nama L/P NIK NIP NUPTK Jenis Status Tgl Lahir Sekolah Waktu
Induk Update
1 MALIHATI P 3318134702 Guru Kelas GTY/PTY 1973-02-07 Ya 2023-08-03T
730001 23:31:01.66
0000
2 NUR P 3318135207 Guru Kelas GTY/PTY 1986-07-12 Tidak 2023-08-03T
HAMIMAH, 860002 23:31:01.66
S.Pd.I 0000
3 Dailana P 3318134612 Guru Kelas GTY/PTY 1997-12-06 Ya 2023-08-03T
Nihayatul 970001 23:31:01.66
Munfarikhah 0000

halaman 4 dari 7
 PEMERINTAH KABUPATEN KAB. PATI
DINAS PENDIDIKAN
TPA INSAN MULIA
NPSN 69893017, JL.KANTOR KECAMATAN GEMBONG NO 2, Kecamatan Kec. Gembong
Kab. Pati - Prov. Jawa Tengah. Telp 085741447117, Fax null, Email tpainsanmuliagembong@gmail.com

LAMPIRAN 4
ROMBONGAN BELAJAR

No Nama Tingkat Prasarana Guru/Wali Kurikulum Waktu Update

1 A TPA FATIMAH MALIHATI Kurikulum 2013 2023-08-03T2
3:31:01.6600
00
2 B TPA KHADIJAH Dailana Nihayatul Kurikulum 2013 2023-08-03T2
Munfarikhah 3:31:01.6600
00

halaman 5 dari 7
 PEMERINTAH KABUPATEN KAB. PATI
DINAS PENDIDIKAN
TPA INSAN MULIA
NPSN 69893017, JL.KANTOR KECAMATAN GEMBONG NO 2, Kecamatan Kec. Gembong
Kab. Pati - Prov. Jawa Tengah. Telp 085741447117, Fax null, Email tpainsanmuliagembong@gmail.com

LAMPIRAN 5
PESERTA DIDIK

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
1 KIRANA HAFIZHA P 2021-01-02 SITI 3318134201 3219620446 TPA A 2023-08-23T
MUSYAFAAH 210001 12:30:21.780
000
2 GHIFARI FATAN NADHIF L 2021-10-12 LUTHFIYATI 3318031210 3218158043 TPA A 2023-08-31T
AZMIA 210001 16:30:26.400
000
3 ANUGERAH BINTANG L 2019-09-24 Nana Susana 3196790028 TPA B 2023-03-16T
ADIPRADANA 16:19:31.793
000
4 MUHAMMAD REFAN L 2020-03-10 SITI 3207150280 TPA B 2023-03-16T
ATTHARIQ MAHIROTUL 16:19:31.793
IFAH 000
5 MUHAMMAD FATTAN L 2019-08-31 SRI 3318133108 3195363974 TPA A 2023-03-16T
IBAD TAQI MUNDARTI 190002 16:19:31.793
000
6 EVANO VARZAN ALFARIZI L 2019-10-08 PUSPAWATI 3318130810 3193685203 TPA B 2023-03-16T
190002 16:19:31.793
000
7 MUHAMMAD ZIKO L 2020-03-11 Kuntari 3209648239 TPA A 2023-03-16T
ATTAYA 16:19:31.793
000
8 HANINDITO SYANDANA L 2020-03-26 FATIMATUZ 3318132603 3209396610 TPA A 2023-03-16T
halaman 6 dari 7
 PEMERINTAH KABUPATEN KAB. PATI
DINAS PENDIDIKAN
TPA INSAN MULIA
NPSN 69893017, JL.KANTOR KECAMATAN GEMBONG NO 2, Kecamatan Kec. Gembong
Kab. Pati - Prov. Jawa Tengah. Telp 085741447117, Fax null, Email tpainsanmuliagembong@gmail.com

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
IHSANI ZAHRO 200004 16:19:31.793
000
9 MUHAMMAD KAUTSAR L 2020-04-20 NURUL 3202953365 TPA B 2023-03-16T
ARRUMI PITRIANI 16:19:31.793
000
10 HAFSHAH ASHALEENA P 2020-06-21 TRI 3208520131 TPA B 2022-09-04T
FAUZEEA WAHYUNI 20:03:01.770
000
11 HAFIZA ZAYBA P 2020-06-18 DIAH 3203968512 TPA A 2023-03-16T
KHOIRUNNISA KHOIRUNNI' 16:19:31.793
MAH 000
12 MUTIARA JENNAIRA P 2021-11-19 NURUL 3319095911 3214209627 TPA A 2023-08-31T
IBTISAM PITRIANI 210003 16:30:26.400
000
13 HASNA MUMTAZQUILA P 2021-09-26 JUMIAH 3318146609 3214042351 TPA A 2023-08-23T
ABDULLAH 210002 12:30:21.780
000
14 YAZNA AZKIYA AZFA P 2020-12-21 SITI 3318136112 3206698867 TPA B 2023-08-23T
NAFISAH 200001 12:30:21.780
000
15 HAFSHAH MAULIDA P 2020-11-09 MUDRIKATUN 3318134911 3202756739 TPA A 2023-08-31T
FIRDAUS NAFI'AH 200001 16:30:26.400
000

halaman 7 dari 7