PEMERINTAH KOTA MEDAN

DINAS PENDIDIKAN
SARI SEJAHTERA
NPSN 69796486, JL. RAWE VII LINGKUNGAN X , Kecamatan Kec. Medan Labuhan
Kota Medan - Prov. Sumatera Utara. Telp 082161168688, Fax null, Email null

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

DATA POKOK PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SRI RAHMADHANI

Jabatan : Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan : SARI SEJAHTERA

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan kemutakhiran data yang diisikan dan
dikirimkan melalui aplikasi Dapodik.
2. Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data yang dikirimkan dengan
keadaan yang sebenarnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Kota Medan, 03-01-2023

Kepala Sekolah
SARI SEJAHTERA

( SRI RAHMADHANI )
NIP : null

halaman 1 dari 12
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS PENDIDIKAN
SARI SEJAHTERA
NPSN 69796486, JL. RAWE VII LINGKUNGAN X , Kecamatan Kec. Medan Labuhan
Kota Medan - Prov. Sumatera Utara. Telp 082161168688, Fax null, Email null

LAMPIRAN 1
DATA SATUAN PENDIDIKAN

Nama Sekolah : SARI SEJAHTERA

NPSN : 69796486
Bentuk Pendidikan : KB
Status Sekolah : Swasta
Status Kepemilikan : Lainnya
SK Izin Operasional : 0009/ISPN/DPMPTSP/MDN/1.11/II/2022
Tanggal SK : 2022-01-03
Alamat : JL. RAWE VII LINGKUNGAN X
Desa/Kelurahan : Tangkahan
Kecamatan : Kec. Medan Labuhan
Kabupaten/Kota : Kota Medan
Propinsi : Prov. Sumatera Utara
RT :
RW :
Nama Dusun :
Kode Pos : 20259
Lintang : 0
Bujur : 0
Layanan Keb. Khusus : Tidak ada
SK Pendirian Sekolah : 0009
Tanggal SK : 2020-04-03
Rekening BOS : 13402030014291
Nama Bank : BPD SUMATERA UTARA
Nama KCP/Unit : CAPEM PASAR MARTUBUNG
Atas Nama : 69796486 SARI SEJAHTERA
MBS : Tidak
Nomor Telepon : 082161168688
Nomor Fax :
Email :
Website : http://

halaman 2 dari 12
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS PENDIDIKAN
SARI SEJAHTERA
NPSN 69796486, JL. RAWE VII LINGKUNGAN X , Kecamatan Kec. Medan Labuhan
Kota Medan - Prov. Sumatera Utara. Telp 082161168688, Fax null, Email null

LAMPIRAN 2
SARANA DAN PRASARANA

No Jenis Prasarana Nama Bangunan Nama Ruang Lantai Panjang Lebar Waktu Update
1 Ruang Teori/Kelas Bangunan SARI KB1 1 6 5 2022-01-11T07:
SEJAHTERA 08:13.140000
2 Kamar Mandi/WC Siswa Bangunan SARI WC Guru 1 2 1.5 2022-08-10T21:
Laki-laki SEJAHTERA 54:35.440000
3 Ruang Teori/Kelas Bangunan SARI KB 1 6 5 2022-01-11T07:
SEJAHTERA 08:13.117000

halaman 3 dari 12
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS PENDIDIKAN
SARI SEJAHTERA
NPSN 69796486, JL. RAWE VII LINGKUNGAN X , Kecamatan Kec. Medan Labuhan
Kota Medan - Prov. Sumatera Utara. Telp 082161168688, Fax null, Email null

LAMPIRAN 3
GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

No Nama L/P NIK NIP NUPTK Jenis Status Tgl Lahir Sekolah Waktu
Induk Update
1 Miswati P 127113690 Guru Kelas Guru Honor 1976-02-29 Ya 2022-07-24
2760002 Sekolah T23:05:09.
920000
2 SALSHA P 127113701 Guru GTY/PTY 2001-10-30 Ya 2022-07-24
SKARTIWI 0010001 Pendampin T23:05:09.
g Khusus 950000
3 SRI P 127113430 Kepala GTY/PTY 1986-06-03 Ya 2022-07-24
RAHMADH 6860003 Sekolah T23:05:09.
ANI 983000
4 Muetya P 127113410 Guru Kelas Guru Honor 1995-07-01 Ya 2022-07-24
Juliasty 7950006 Sekolah T23:05:10.
013000
5 SISKA P 120917601 Guru Kelas GTY/PTY 1989-11-20 Ya 2022-07-24
ESRAWATY 1890002 T23:05:10.
SINAGA 043000
6 RAHMAD L 127113120 Guru GTY/PTY 1993-07-12 Ya 2022-07-24
WAHYUDI 7930001 Pendampin T23:05:10.
g Khusus 077000

halaman 4 dari 12
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS PENDIDIKAN
SARI SEJAHTERA
NPSN 69796486, JL. RAWE VII LINGKUNGAN X , Kecamatan Kec. Medan Labuhan
Kota Medan - Prov. Sumatera Utara. Telp 082161168688, Fax null, Email null

LAMPIRAN 4
ROMBONGAN BELAJAR

No Nama Tingkat Prasarana Guru/Wali Kurikulum Waktu

Update
1 MATAHARI KB KB1 SISKA ESRAWATY Kurikulum 2013 2022-07-24
SINAGA T23:05:20.
700000
2 ANGGREK KB KB Miswati Kurikulum 2013 2022-07-24
T23:05:20.
687000

halaman 5 dari 12
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS PENDIDIKAN
SARI SEJAHTERA
NPSN 69796486, JL. RAWE VII LINGKUNGAN X , Kecamatan Kec. Medan Labuhan
Kota Medan - Prov. Sumatera Utara. Telp 082161168688, Fax null, Email null

LAMPIRAN 5
PESERTA DIDIK

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
1 LASKAR ALVARO L 2017-10-14 ROSENDA 120725141 317541394 KB MATAHARI 2022-08-15
DAMANIK JULIANA 0170006 7 T13:30:18.
SARAGIH 947000
SUMBAYAK
2 GRESIA NATALIA P 2016-12-06 SERDIALA 127113461 316174777 KB MATAHARI 2022-08-15
SIHITE SINAGA 2160003 5 T13:30:18.
947000
3 GISELLA NATHANIA P 2017-08-03 HENNY 127113630 317776612 KB MATAHARI 2022-08-15
PASARIBU TAMPUBO 8170003 9 T13:30:18.
LON 947000
4 ALESHA SYAFIRA P 2017-07-18 DEWI 127113671 317975580 KB ANGGREK 2022-08-15
RAHAYU 0940001 6 T13:30:18.
947000
5 BINSAR NATAEL L 2016-12-24 ISABELA 127113241 316889182 KB MATAHARI 2022-08-15
PAKPAHAN TAMPUBO 2160001 0 T13:30:18.
LON 947000
6 KEYLA E INRIYANI P 2017-07-31 YULIDA 120725710 317599944 KB MATAHARI 2022-08-15
SARAGIH PASARIBU 7170003 0 T13:30:18.
947000
7 AURA KASIH P 2017-02-21 DEWI 127108610 317565456 KB MATAHARI 2022-07-27
ANGGRAINI BR OLIPIANI 2170006 5 T21:30:01.
halaman 6 dari 12
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS PENDIDIKAN
SARI SEJAHTERA
NPSN 69796486, JL. RAWE VII LINGKUNGAN X , Kecamatan Kec. Medan Labuhan
Kota Medan - Prov. Sumatera Utara. Telp 082161168688, Fax null, Email null

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
RUMANPEA SIHOMBIN 733000
G
8 ABED NEGGO L 2016-01-31 IRMAYANTI 127113310 316011526 KB MATAHARI 2022-08-15
SYAPUTRA LUSIA BR 1150001 2 T13:30:18.
SIMATUPANG TANJUNG 947000
9 AHMAD SAID DEFA L 2016-08-30 DELFIANI 127118300 316542237 KB ANGGREK 2022-08-15
PASARIBU BR 8160004 1 T13:30:18.
SIPAYUNG 947000
10 ALONA LESTARI BR P 2016-06-11 LESNAULI 120725510 316914908 KB ANGGREK 2022-08-15
PURBA SIPAYUNG 9160001 6 T13:30:18.
947000
11 SUSI GIRSANG P 2016-06-17 JELITAWATI 120725570 316950922 KB MATAHARI 2022-08-15
SIRAIT 6170001 0 T13:30:18.
947000
12 ZALIKA PUTRI NAZWA P 2016-12-18 SILVIA 131209581 316342129 KB ANGGREK 2022-08-15
NURANTIKA 2160001 8 T13:30:18.
DEWI 947000
13 JHERICHO RESKY L 2016-09-12 INDAH DOA 127104120 316884002 KB ANGGREK 2022-08-15
NAINGGOLAN TAMBUNA 9160004 8 T13:30:18.
N 947000
14 SULTAN MUHAMMAD L 2017-01-28 LISNAWATI 127108280 317469431 KB MATAHARI 2022-08-15
AL FATIH 1170002 5 T13:30:18.
947000

halaman 7 dari 12
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS PENDIDIKAN
SARI SEJAHTERA
NPSN 69796486, JL. RAWE VII LINGKUNGAN X , Kecamatan Kec. Medan Labuhan
Kota Medan - Prov. Sumatera Utara. Telp 082161168688, Fax null, Email null

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
15 ABBDU ARIQIN HALIM L 2016-09-14 JOPI 127113140 316171934 KB ANGGREK 2022-07-27
SUSANTI 9160001 8 T21:30:01.
733000
16 ADELLIYA P 2016-09-04 TINA 127113440 316869648 KB MATAHARI 2022-08-15
RANAH 9160001 2 T13:30:18.
947000
17 STEVANNY FALMA P 2017-09-06 NOVA RIA 127113460 317098555 KB MATAHARI 2022-08-15
BENETTA LUMBAN 9170004 7 T13:30:18.
GAOL 947000
18 RAFANI NAILA P 2015-12-21 SITI 127113611 315398283 KB ANGGREK 2022-08-15
RITONGA HASMAYAN 2150003 7 T13:30:18.
SIREGAR 947000
19 DITA ALIYA PUTRI P 2016-10-17 SUMINI 127108571 316087831 KB ANGGREK 2022-08-15
0160003 8 T13:30:18.
947000
20 BRAM ANDIKA L 2017-03-03 SRI TUNI 127113030 317765204 KB MATAHARI 2022-08-15
ASTUTI 3170005 0 T13:30:18.
947000
21 WANDY SHAPUTRA L 2017-03-08 WANCI 127113060 317842985 KB MATAHARI 2022-09-01
DOLOK SIGALINGGING 3170003 5 T13:30:19.
870000
22 HABIZARD OKTARIAN L 2016-10-29 RASMIATI 127113291 316849369 KB ANGGREK 2022-08-15
SYAPUTRA PURBA 0160003 3 T13:30:18.
947000
halaman 8 dari 12
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS PENDIDIKAN
SARI SEJAHTERA
NPSN 69796486, JL. RAWE VII LINGKUNGAN X , Kecamatan Kec. Medan Labuhan
Kota Medan - Prov. Sumatera Utara. Telp 082161168688, Fax null, Email null

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
23 WELMAN IKHLAS L 2017-08-10 MURNIATI 127113100 317573927 KB MATAHARI 2022-08-15
SINAGA LASE 8170003 2 T13:30:18.
947000
24 REYHAN Al fahri L 2016-05-25 IUNDAH 127113250 316529299 KB MATAHARI 2022-08-15
AMALIA 5160009 7 T13:30:18.
NST 947000
25 AL KHALIFI GUNAWAN L 2016-04-05 OLLA 127108050 316194026 KB ANGGREK 2022-08-15
KHUMALA 4160003 2 T13:30:18.
947000
26 MUHAMMAD AL L 2017-03-31 SARIFAH 120725310 317252657 KB ANGGREK 2022-08-15
FAHRIZIE AINI 3170001 8 T13:30:18.
DARLIS 947000
27 MUHAMMAD AZMI L 2017-04-18 LENNI 127113180 317664454 KB ANGGREK 2022-08-15
MUBARAK HAIRANI 4170003 1 T13:30:18.
SIREGAR 947000
28 MICHAEL SAPUTRA L 2016-07-15 MARLIANI 127113150 316863682 KB ANGGREK 2022-08-15
MATONDANG BR 7160005 7 T13:30:18.
BANGUN 947000
29 SYAQIRA SALSABILA P 2016-11-09 KHAIRUL 127113491 316612808 KB MATAHARI 2022-08-15
BARIAH 1160002 7 T13:30:18.
947000
30 ALVARO MORATA L 2016-07-20 INDAH H 127113200 316211464 KB ANGGREK 2022-08-15
PAKPAHAN SIMAMORA 7160005 3 T13:30:18.
947000
halaman 9 dari 12
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS PENDIDIKAN
SARI SEJAHTERA
NPSN 69796486, JL. RAWE VII LINGKUNGAN X , Kecamatan Kec. Medan Labuhan
Kota Medan - Prov. Sumatera Utara. Telp 082161168688, Fax null, Email null

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
31 RAKA ZADRIAN AL L 2015-12-26 ENITA 127119261 315317302 KB ANGGREK 2022-08-15
HAFIZ 2150001 7 T13:30:18.
947000
32 FABIAN AHMAD L 2016-08-31 KARTINI 127108310 316265923 KB MATAHARI 2022-08-15
ALFARUQ 8160005 4 T13:30:18.
947000
33 GAFRIEL FANETENA L 2016-09-07 SANTY 127113070 316919433 KB ANGGREK 2022-08-15
ZALUKHU 9160003 4 T13:30:18.
947000
34 ZAKKY AL FATIR L 2016-08-30 SURIATI 120725300 316101382 KB ANGGREK 2022-08-15
8160002 4 T13:30:18.
947000
35 AKRAM KAZIM L 2017-07-17 SITI 127113170 317959029 KB MATAHARI 2022-08-15
AMINUDDIN AMINAH 7170003 4 T13:30:18.
NASUTION 947000
36 ALBI PRATAMA L 2017-12-29 NUR 127120291 317821134 KB ANGGREK 2022-08-15
HALIMAH 2170003 3 T13:30:18.
947000
37 HABIB AL KANDA WALI L 2017-02-16 JULIANI 127106160 317181667 KB ANGGREK 2022-09-01
2170003 2 T13:30:19.
870000
38 LEVIN YOTA DAMANIK L 2018-08-13 SENTANI 120725513 318740536 KB MATAHARI 2022-08-15
H.E PURBA, 0818000 6 T13:30:18.
S. SOS 947000
halaman 10 dari 12
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS PENDIDIKAN
SARI SEJAHTERA
NPSN 69796486, JL. RAWE VII LINGKUNGAN X , Kecamatan Kec. Medan Labuhan
Kota Medan - Prov. Sumatera Utara. Telp 082161168688, Fax null, Email null

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
39 MATHEW IVANDER L 2018-04-08 ULI ARTHA 127106080 318248512 KB MATAHARI 2022-08-15
PANJAITAN ROSADA 4180002 1 T13:30:18.
SIRINGORI 947000
NGO
40 SHINTA ARIANI P 2016-10-06 BERLIAN 127113461 316724540 KB ANGGREK 2022-08-15
SIREGAR 0160003 9 T13:30:18.
947000
41 KEYRIN ASHIVA P 2016-06-06 LILIS 127108460 316165941 KB ANGGREK 2022-08-15
PANJAITAN ZARIANTI 5170001 1 T13:30:18.
947000
42 MELDA GUSTI P 2016-08-17 MASTINA 120410570 316082207 KB MATAHARI 2022-08-15
WARUWU ZAI 8160001 4 T13:30:18.
947000
43 MUHAMMAD NABIL L 2017-02-23 CICI 127113230 317000603 KB MATAHARI 2022-08-15
HABIBILLAH HANDAYAN 2170003 8 T13:30:18.
I 947000
44 ARSYILA RISTAMI P 2016-10-20 HOTMAN 120725801 316670477 KB MATAHARI 2022-08-15
PURBA INTAN 0180002 5 T13:30:18.
SARAGIH 947000
45 FERDIANSYAH L 2017-04-01 SITI 127113010 317595445 KB ANGGREK 2022-08-15
AISYAH 4170003 1 T13:30:18.
NASUTION 947000
46 MARIA PUTRI P 2017-09-05 NOVITA 127113450 317211227 KB MATAHARI 2022-08-15
LORENZA BR SIMATUPA 9170006 7 T13:30:18.
halaman 11 dari 12
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
DINAS PENDIDIKAN
SARI SEJAHTERA
NPSN 69796486, JL. RAWE VII LINGKUNGAN X , Kecamatan Kec. Medan Labuhan
Kota Medan - Prov. Sumatera Utara. Telp 082161168688, Fax null, Email null

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
TUMANGGOR NG 947000
47 WAHYU BIANTARA L 2016-10-24 SARMI 127112241 316640110 KB ANGGREK 2022-08-15
0160003 5 T13:30:18.
947000

halaman 12 dari 12