PEMERINTAH KABUPATEN KAB.

SERAM BAGIAN BARAT

DINAS PENDIDIKAN
PKBM NAFISAH
NPSN P9997455, Dusun Taman Jaya, Kecamatan Kec. Seram Barat
Kab. Seram Bagian Barat - Prov. Maluku. Telp null, Fax null, Email null

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

DATA POKOK PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. WIWIK WIDIYATI, M.Pd.

Jabatan : Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan : PKBM NAFISAH

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan kemutakhiran data yang diisikan dan
dikirimkan melalui aplikasi Dapodik.
2. Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data yang dikirimkan dengan
keadaan yang sebenarnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Kab. Seram Bagian Barat, 07-03-2023

Kepala Sekolah
PKBM NAFISAH

( Dr. WIWIK WIDIYATI, M.Pd. )

NIP : null

halaman 1 dari 9
 PEMERINTAH KABUPATEN KAB. SERAM BAGIAN BARAT
DINAS PENDIDIKAN
PKBM NAFISAH
NPSN P9997455, Dusun Taman Jaya, Kecamatan Kec. Seram Barat
Kab. Seram Bagian Barat - Prov. Maluku. Telp null, Fax null, Email null

LAMPIRAN 1
DATA SATUAN PENDIDIKAN

Nama Sekolah : PKBM NAFISAH

NPSN : P9997455
Bentuk Pendidikan : PKBM
Status Sekolah : Swasta
Status Kepemilikan : Yayasan
SK Izin Operasional : 503 - 649 TAHUN 2020
Tanggal SK : 2020-12-14
Alamat : Dusun Taman Jaya
Desa/Kelurahan : Piru
Kecamatan : Kec. Seram Barat
Kabupaten/Kota : Kab. Seram Bagian Barat
Propinsi : Prov. Maluku
RT : 4
RW :
Nama Dusun :
Kode Pos : 97562
Lintang : 0
Bujur : 0
Layanan Keb. Khusus : Tidak ada
SK Pendirian Sekolah : 503 - 649 TAHUN 2020
Tanggal SK : 2020-12-14
Rekening BOS : 0103361171
Nama Bank : BPD MALUKU
Nama KCP/Unit : KAIRATU
Atas Nama : P9997455 PKBM NAFISAH
MBS : Tidak
Nomor Telepon :
Nomor Fax :
Email :
Website :

halaman 2 dari 9
 PEMERINTAH KABUPATEN KAB. SERAM BAGIAN BARAT
DINAS PENDIDIKAN
PKBM NAFISAH
NPSN P9997455, Dusun Taman Jaya, Kecamatan Kec. Seram Barat
Kab. Seram Bagian Barat - Prov. Maluku. Telp null, Fax null, Email null

LAMPIRAN 2
SARANA DAN PRASARANA

No Jenis Prasarana Nama Bangunan Nama Ruang Lantai Panjang Lebar Waktu Update
1 Ruang Teori/Kelas PKBM PAKET A 1 4 4 2022-08-15T19:
31:27.787000
2 Kamar Mandi/ WC PKBM 003 1 5 4 2021-10-02T21:
Bersama 04:13.117000
3 Ruang Maya PKBM KELAS 1 14 7 2022-08-15T19:
31:27.723000
4 Ruang Teori/Kelas PKBM PAKET B 1 4 4 2022-08-15T19:
31:27.690000
5 Ruang Teori/Kelas PKBM PAKET C 1 4 4 2022-08-15T19:
31:27.753000
6 Ruang Kepala Sekolah PKBM GURU 1 6 5 2021-10-02T21:
04:13.133000

halaman 3 dari 9
 PEMERINTAH KABUPATEN KAB. SERAM BAGIAN BARAT
DINAS PENDIDIKAN
PKBM NAFISAH
NPSN P9997455, Dusun Taman Jaya, Kecamatan Kec. Seram Barat
Kab. Seram Bagian Barat - Prov. Maluku. Telp null, Fax null, Email null

LAMPIRAN 3
GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

No Nama L/P NIK NIP NUPTK Jenis Status Tgl Lahir Sekolah Waktu
Induk Update
1 Darmawati P 817102531 198002152 544575866 Guru Mapel PNS 1980-02-15 Tidak 2023-02-25
Amin 1800005 007012012 1300003 T22:29:12.
880000
2 INGGRID P 352109531 199412132 354577267 Guru Mapel PNS 1994-12-13 Tidak 2023-02-25
FARDANI 2940003 019032017 3130033 T22:29:12.
LATEKAY, 880000
S.Pd
3 Dr. WIWIK P 817102641 455674865 Kepala Guru Honor 1970-12-24 Ya 2023-02-25
WIDIYATI, 2700001 0300053 Sekolah Sekolah T22:29:12.
M.Pd. 880000
4 La Arman, L 810602120 Guru Mapel Guru Honor 1989-07-12 Tidak 2023-02-25
S.Pd 7890005 Sekolah T22:29:12.
880000
5 Joko L 817103160 197408162 414875265 Guru Mapel PNS 1974-08-16 Tidak 2023-02-25
Krianto 8750001 007011024 5130103 T22:29:12.
880000
6 Halima P 810602570 197001022 194974564 Guru Mapel PNS 1967-06-17 Ya 2023-02-25
Kaliky 6670001 000112001 8300012 T22:29:12.
880000

halaman 4 dari 9
 PEMERINTAH KABUPATEN KAB. SERAM BAGIAN BARAT
DINAS PENDIDIKAN
PKBM NAFISAH
NPSN P9997455, Dusun Taman Jaya, Kecamatan Kec. Seram Barat
Kab. Seram Bagian Barat - Prov. Maluku. Telp null, Fax null, Email null

LAMPIRAN 4
ROMBONGAN BELAJAR

No Nama Tingkat Prasarana Guru/Wali Kurikulum Waktu

Update
1 PAKET A Tingkatan 2, PAKET A Halima Kaliky Kurikulum 2013 2023-02-25
Kls 6 T22:29:12.
880000
2 PAKET B Tingkatan 4, PAKET B INGGRID FARDANI Kurikulum 2013 2023-02-25
Kls 9 LATEKAY, S.Pd T22:29:12.
880000
3 PAKET C Tingkatan 6, PAKET C Darmawati Amin Kurikulum Paket C 2023-02-25
Kls 12 IPS 2013 T22:29:12.
880000

halaman 5 dari 9
 PEMERINTAH KABUPATEN KAB. SERAM BAGIAN BARAT
DINAS PENDIDIKAN
PKBM NAFISAH
NPSN P9997455, Dusun Taman Jaya, Kecamatan Kec. Seram Barat
Kab. Seram Bagian Barat - Prov. Maluku. Telp null, Fax null, Email null

LAMPIRAN 5
PESERTA DIDIK

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
1 Musri Bin Darmo P 2001-03-27 Umi Tomia 810604120 301447813 Tingkatan PAKET C 2021-12-08
5010002 9 6, Kls 12 T17:29:38.
490000
2 Agusta Levita Lasol P 2002-08-12 Walbunga 810602520 002710553 Tingkatan PAKET C 2022-04-27
Heatubun 8020003 6 6, Kls 12 T21:29:19.
357000
3 LABIDO L 1983-06-01 WA NURMI 810602010 Tingkatan PAKET C 2021-10-03
6830008 6, Kls 12 T17:28:32.
203000
4 KURNIAWAN SANDI L 2001-09-15 FATIMA 810602150 001987249 Tingkatan PAKET C 2021-12-10
MA'RUF LAMAHOD 9010009 4 6, Kls 12 T17:29:35.
A 697000
5 LA ARSIN ABDULLAH L 1986-04-16 WA ODE 810602160 Tingkatan PAKET C 2021-10-03
JUNAYA 4860005 6, Kls 12 T17:28:32.
203000
6 BUDIMAN L 1995-08-27 MAEMUNA 730702270 395174241 Tingkatan PAKET A 2021-12-08
8950003 0 2, Kls 6 T17:29:38.
490000
7 KASMIN BUGIS L 2003-04-18 SAADIA 810602180 003684809 Tingkatan PAKET C 2021-12-10
4020004 1 6, Kls 12 T17:29:35.
697000
halaman 6 dari 9
 PEMERINTAH KABUPATEN KAB. SERAM BAGIAN BARAT
DINAS PENDIDIKAN
PKBM NAFISAH
NPSN P9997455, Dusun Taman Jaya, Kecamatan Kec. Seram Barat
Kab. Seram Bagian Barat - Prov. Maluku. Telp null, Fax null, Email null

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
8 AMIN MARASABESSY L 1974-11-18 SAPIA 810602181 374448761 Tingkatan PAKET C 2021-12-08
TUAPUTY 1740002 9 6, Kls 12 T17:29:38.
490000
9 LA YADI WANCE L 1976-08-01 WA ASMA 810608010 376030573 Tingkatan PAKET C 2022-11-28
8760001 3 6, Kls 12 T09:30:58.
303000
10 WA ODE JALEHA P 1983-08-18 WA RUSNA 810602590 Tingkatan PAKET C 2021-10-03
KOLENGSUSU 8830004 6, Kls 12 T17:28:32.
203000
11 VIVY A LATEKAY P 1990-10-02 ABSALOM 810605421 Tingkatan PAKET C 2021-10-03
LATEKAY 0900001 6, Kls 12 T17:28:32.
203000
12 WA RANA P 1991-06-25 ODE RAYA 810604650 391404810 Tingkatan PAKET C 2021-12-08
6910001 9 6, Kls 12 T17:29:38.
490000
13 THAMRIN LAPATARA L 1983-08-18 WA HADIA 810602180 383361665 Tingkatan PAKET C 2021-12-08
8830004 7 6, Kls 12 T17:29:38.
490000
14 HENDRI CHRIS L 2002-07-19 PUJIATI 330808190 002635720 Tingkatan PAKET B 2021-12-10
TRIYANTO 7020004 5 4, Kls 9 T17:29:35.
697000
15 JAIDA SAMAL P 1994-01-16 WA KONSE 810604060 Tingkatan PAKET C 2021-10-03
TOMIA 1890008 6, Kls 12 T17:28:32.
203000
halaman 7 dari 9
 PEMERINTAH KABUPATEN KAB. SERAM BAGIAN BARAT
DINAS PENDIDIKAN
PKBM NAFISAH
NPSN P9997455, Dusun Taman Jaya, Kecamatan Kec. Seram Barat
Kab. Seram Bagian Barat - Prov. Maluku. Telp null, Fax null, Email null

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
16 DEDI RUKUWA L 1984-04-03 TANDA 810602030 384682056 Tingkatan PAKET C 2021-12-08
RUKUA 4840005 8 6, Kls 12 T17:29:38.
490000
17 HENDRO CHRIS L 2002-07-19 PUJIATI 330808190 002635720 Tingkatan PAKET B 2021-12-10
TRIYANTO 7020003 6 4, Kls 9 T17:29:35.
697000
18 LA ALDIN L 2001-05-12 WA RUSNA 810602120 001063883 Tingkatan PAKET C 2021-12-13
5010004 4 6, Kls 12 T17:29:36.
247000
19 RUSMAN KALEDUPA L 2002-06-04 Norma 810602270 002759515 Tingkatan PAKET C 2021-10-03
Pirsow 5020003 5 6, Kls 12 T17:28:32.
203000
20 LA PALDIN L 2000-06-07 WA RUSNA 810602070 000347727 Tingkatan PAKET C 2021-12-13
6000011 6 6, Kls 12 T17:29:36.
247000
21 ENDI RUKUWA L 1982-04-25 WA TANDA 810602250 382332383 Tingkatan PAKET C 2022-11-28
4820006 1 6, Kls 12 T09:30:58.
303000
22 SAPRI L 1984-03-23 WA MULIA 810604230 Tingkatan PAKET C 2021-10-03
380003 6, Kls 12 T17:28:32.
203000
23 JUNAIDIN RUMBOW L 1984-11-09 WA HAMI 810602091 384666198 Tingkatan PAKET C 2021-12-08
KOLENGSU 1840006 9 6, Kls 12 T17:29:38.
SU 490000
halaman 8 dari 9
 PEMERINTAH KABUPATEN KAB. SERAM BAGIAN BARAT
DINAS PENDIDIKAN
PKBM NAFISAH
NPSN P9997455, Dusun Taman Jaya, Kecamatan Kec. Seram Barat
Kab. Seram Bagian Barat - Prov. Maluku. Telp null, Fax null, Email null

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
24 LA ODE PARMIN L 1988-12-10 WA RUSNA 810602101 388080907 Tingkatan PAKET B 2022-11-28
2880003 0 4, Kls 9 T09:30:58.
303000
25 WA RISMA PALAHIDU L 1995-06-26 WA SABIRU 810604660 Tingkatan PAKET C 2021-10-03
6950001 6, Kls 12 T17:28:32.
203000
26 SEHAT ROKUWA P 1979-07-07 WA TANDA 810602470 379884707 Tingkatan PAKET C 2021-12-08
7790009 8 6, Kls 12 T17:29:38.
490000
27 SARTONO ABDULLAH L 1989-05-20 WA ODE 810602280 Tingkatan PAKET C 2021-11-28
JUNAYA 5900005 6, Kls 12 T17:29:56.
263000
28 Abd. Mutalib L 2003-06-01 Wa Ode 810602060 003423083 Tingkatan PAKET C 2022-04-27
Marasabessy Esa 1030003 4 6, Kls 12 T21:29:19.
357000

halaman 9 dari 9