PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
TK IT QOLBUN SALIM
NPSN 69974985, Dusun Paok Motong Selatan Desa Paokmotong, Kecamatan Masbagik
Lombok Timur - Nusa Tenggara Barat. Telp 085954507366, Fax -, Email

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

DATA POKOK PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NANA FITRIANA

Jabatan : Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan : TK IT QOLBUN SALIM

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan kemutakhiran data yang diisikan dan
dikirimkan melalui aplikasi Dapodikdasmen
2. Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data yang dikirimkan dengan
keadaan yang sebenarnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Lombok Timur, 30-05-2021

Kepala Sekolah
TK IT QOLBUN SALIM

( NANA FITRIANA )
NIP : -

halaman 1 dari 9
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
TK IT QOLBUN SALIM
NPSN 69974985, Dusun Paok Motong Selatan Desa Paokmotong, Kecamatan Masbagik
Lombok Timur - Nusa Tenggara Barat. Telp 085954507366, Fax -, Email

LAMPIRAN 1
DATA SATUAN PENDIDIKAN

Nama Sekolah : TK IT QOLBUN SALIM

NPSN : 69974985
Bentuk Pendidikan : TK
Status Sekolah : Swasta
Status Kepemilikan : Yayasan
SK Izin Operasional : 421.9/ 1014/Dik IV.3 /2017
Tanggal SK : 2017-08-23
Alamat : Dusun Paok Motong Selatan Desa Paokmotong
Desa/Kelurahan : Paok Motong
Kecamatan : Masbagik
Kabupaten/Kota : Lombok Timur
Propinsi : Nusa Tenggara Barat
RT : 3
RW :
Nama Dusun : Sengolong
Kode Pos : 83661
Lintang : 0.000000000000
Bujur : 0.000000000000
Layanan Keb. Khusus : Tidak ada
SK Pendirian Sekolah : 881/PLS/2016
Tanggal SK : 2016-09-27
Rekening BOS : 473801015141533
Nama Bank : BRI
Nama KCP/Unit : SIKUR
Atas Nama : PAUD IT QOLBUN SALIM
MBS : Ya
Nomor Telepon : 085954507366
Nomor Fax : -
Email : pauditqolbunsalim@gmail.com
Website : http://

halaman 2 dari 9
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
TK IT QOLBUN SALIM
NPSN 69974985, Dusun Paok Motong Selatan Desa Paokmotong, Kecamatan Masbagik
Lombok Timur - Nusa Tenggara Barat. Telp 085954507366, Fax -, Email pauditqolbunsalim@gmail.com

LAMPIRAN 2
SARANA DAN PRASARANA

No Jenis Prasarana Nama Bangunan Nama Ruang Lantai Panjang Lebar Waktu Update
1 Ruang Teori/Kelas Bangunan TK IT Kelas Ceria 2 1 5 3 2020-03-01
QOLBUN SALIM 21:26:05
2 Ruang Teori/Kelas Bangunan TK IT Kelas Ceria 1 1 5 3 2020-03-01
QOLBUN SALIM 21:26:05
3 Ruang Guru Bangunan TK IT Ruang Guru 1 4 3 2020-08-24
QOLBUN SALIM 15:40:51

halaman 3 dari 9
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
TK IT QOLBUN SALIM
NPSN 69974985, Dusun Paok Motong Selatan Desa Paokmotong, Kecamatan Masbagik
Lombok Timur - Nusa Tenggara Barat. Telp 085954507366, Fax -, Email pauditqolbunsalim@gmail.com

LAMPIRAN 3
GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

No Nama L/P NIK NIP NUPTK Jenis Status Tgl Lahir Sekolah Waktu
Induk Update
1 AINUN P 520305431 Guru Kelas GTY/PTY 1998-10-03 Ya 2020-11-02
SOPIANA 0980003 17:46:33
2 HUSNIATI P 520305550 Guru Kelas Guru Honor 1990-06-15 Ya 2020-11-02
6901011 Sekolah 17:46:33
3 NANA P 520305501 Kepala Guru Honor 1981-10-10 Ya 2020-11-02
FITRIANA 0810005 Sekolah Sekolah 17:46:33

halaman 4 dari 9
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
TK IT QOLBUN SALIM
NPSN 69974985, Dusun Paok Motong Selatan Desa Paokmotong, Kecamatan Masbagik
Lombok Timur - Nusa Tenggara Barat. Telp 085954507366, Fax -, Email pauditqolbunsalim@gmail.com

LAMPIRAN 4
ROMBONGAN BELAJAR

No Nama Tingkat Prasarana Guru/Wali Kurikulum Waktu

Update
1 CERIA 1 Kelompok A Kelas Ceria 1 AINUN SOPIANA Kurikulum 2013 2021-01-22
16:57:45
2 CERIA 2 Kelompok B Kelas Ceria 2 HUSNIATI Kurikulum 2013 2021-01-22
16:57:45

halaman 5 dari 9
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
TK IT QOLBUN SALIM
NPSN 69974985, Dusun Paok Motong Selatan Desa Paokmotong, Kecamatan Masbagik
Lombok Timur - Nusa Tenggara Barat. Telp 085954507366, Fax -, Email pauditqolbunsalim@gmail.com

LAMPIRAN 5
PESERTA DIDIK

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
1 ADAM WIJAYA L 2017-04-25 NINING 520305260 317033805 Kelompok CERIA 1 2021-04-08
FEBRIANA 4170001 1 A 08:11:14
2 AHMAD AZKA L 2017-06-14 SITI 520305140 317505218 Kelompok CERIA 1 2021-04-13
MAULANA WAHYUNI 6170001 7 A 12:31:24
3 AISAH AYUDIA INARA P 2017-03-15 SITI 520305550 317278456 Kelompok CERIA 1 2021-04-08
HADIJAH 3170002 1 A 08:11:14
4 ALVIA ZHAFIRA P 2015-04-10 RATNAWAT 520305441 015342703 Kelompok CERIA 1 2021-04-08
I 0150005 2 A 08:11:14
5 ANGGITA FEBRI P 2015-02-19 NURHIDAYA 520305590 015113228 Kelompok CERIA 1 2021-04-08
HIDAYAH TI 2150002 5 A 08:11:14
6 AULIA RIZKY P 2015-06-19 UYUN 520304590 015335424 Kelompok CERIA 1 2021-04-08
RAMADHANI HIKMALAR 6150001 2 A 08:11:14
ATIH
7 AZIZAH SALSABILA P 2017-06-13 SRI 520305530 317865226 Kelompok CERIA 1 2021-04-13
RAMDANI NOVIANTI 6170004 7 A 12:31:24
8 BISMILLAH AWALINA P 2016-10-29 SELY 520305691 316473355 Kelompok CERIA 1 2021-04-08
HARMAYAN 0160002 3 A 08:11:14
I HASTUTI
9 FITRI ALISHA ZEIN P 2016-12-20 RIANTI 520304601 013586132 Kelompok CERIA 1 2021-04-08
2160001 5 A 08:11:14
halaman 6 dari 9
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
TK IT QOLBUN SALIM
NPSN 69974985, Dusun Paok Motong Selatan Desa Paokmotong, Kecamatan Masbagik
Lombok Timur - Nusa Tenggara Barat. Telp 085954507366, Fax -, Email pauditqolbunsalim@gmail.com

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
10 LALU AZKA ALVERO L 2015-09-22 ENPITRIAN 520312220 013149069 Kelompok CERIA 1 2021-04-08
I 9150001 2 A 08:11:14
11 M. NIZAM L 2014-05-24 NURHAYAT 520305240 014853009 Kelompok CERIA 1 2021-04-08
KUSUMAYADI I 5140003 6 A 08:11:14
12 M.JIDDAN MAULANA L 2015-11-05 USMAYANI 520305051 014245346 Kelompok CERIA 1 2021-04-08
1150002 6 A 08:11:14
13 MERY FEBRIANI P 2017-02-07 SOHRIATU 520305470 317843345 Kelompok CERIA 1 2021-04-13
N 2170002 0 A 12:31:24
14 MOH. HAFIZ ARIA L 2017-10-22 SITI 520305221 317639281 Kelompok CERIA 1 2021-04-08
SAPUTRA AISYAH 0170001 9 A 08:11:14
15 MUHAMAD ILHAM L 2016-09-17 SAFRINI 520305170 316476361 Kelompok CERIA 1 2021-04-13
ALPAJRI 9160003 1 A 12:31:24
16 MUHAMMAD DIAZ L 2018-08-06 BAIQ DEWI 520305060 318889734 Kelompok CERIA 1 2021-04-13
AKBAR KURNIADI RISUHARTI 8180002 6 A 12:31:24
17 MUHAMMAD HALKI L 2016-08-28 MAHINUN 520305280 316925203 Kelompok CERIA 1 2021-04-08
8160006 4 A 08:11:14
18 MUHAMMAD RADITYA L 2017-05-12 MUSAINI 317244036 Kelompok CERIA 1 2021-04-13
SYAKBANY 0 A 12:31:24
19 MUHAMMAD RIZWAN L 2016-10-05 ADE AYU 520305051 014133039 Kelompok CERIA 1 2021-04-08
AL HADI WULANDAR 0160002 8 A 08:11:14
I
20 MUHAMMAD L 2017-10-19 MARIANI 520304191 013293298 Kelompok CERIA 1 2021-04-08
ZULKIEFLI HASSAN 0170002 8 A 08:11:14
halaman 7 dari 9
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
TK IT QOLBUN SALIM
NPSN 69974985, Dusun Paok Motong Selatan Desa Paokmotong, Kecamatan Masbagik
Lombok Timur - Nusa Tenggara Barat. Telp 085954507366, Fax -, Email pauditqolbunsalim@gmail.com

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
21 SEPTIYA RAYA P 2016-09-12 HAERIYAH 520305520 316374821 Kelompok CERIA 1 2021-04-08
9160003 2 A 08:11:14
22 SINTIYA HILWA P 2015-01-04 ARTHA 520305440 015874030 Kelompok CERIA 1 2021-04-08
MAULIDA YUNARTIN 1140002 9 A 08:11:14
23 SITI P 2014-08-08 SITI 520305480 014969525 Kelompok CERIA 1 2021-04-08
HALIMATUSSAKDIYAH HADIJAH 8140002 5 A 08:11:14
24 YULIA KARISMA PUTRI P 2016-07-27 SAKMAH 520305270 316573712 Kelompok CERIA 1 2021-04-08
7160003 9 A 08:11:14
25 ZAKI MUHYI L 2016-04-23 MAHYAM 316602746 Kelompok CERIA 1 2021-04-08
5 A 08:11:14
26 ZAKIYA DARAJATH P 2014-07-08 SUPNIATI 520312480 014329437 Kelompok CERIA 1 2021-04-08
7140005 2 A 08:11:14
27 AHMAD MUJTAHID L 2014-09-07 Siti 520304070 014533118 Kelompok CERIA 2 2021-04-13
Maryam 9140003 0 B 12:31:24
28 ANDALUSIA FARADIBA P 2014-11-25 NURLAILI, 520318651 014897655 Kelompok CERIA 2 2021-04-08
AMANATILLAH S.Pd,SD 1140001 8 B 08:11:14
29 AULIA ZAHRATUL AINI P 2014-08-12 RUSNIATI 520305520 014375708 Kelompok CERIA 2 2021-04-13
8140002 9 B 12:31:24
30 GIYAZI AZKA HAFIYAN L 2014-09-08 USWATUN 520305080 014485117 Kelompok CERIA 2 2021-04-08
HASANAH 9140001 8 B 08:11:14
31 HUSNIATI SYAM P 2014-03-03 NURHIDAY 520305430 014930153 Kelompok CERIA 2 2021-04-08
AH 3140007 1 B 08:11:14

halaman 8 dari 9
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
TK IT QOLBUN SALIM
NPSN 69974985, Dusun Paok Motong Selatan Desa Paokmotong, Kecamatan Masbagik
Lombok Timur - Nusa Tenggara Barat. Telp 085954507366, Fax -, Email pauditqolbunsalim@gmail.com

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
32 MUHAMMAD ALIF L 2015-02-11 BQ. 520305110 015678757 Kelompok CERIA 2 2021-04-08
UMRATUN 2150001 8 B 08:11:14
33 MUHAMMAD FATHAN P 2014-11-18 Nana 520305181 014887016 Kelompok CERIA 2 2021-04-13
MUBINA Fitrana, 2140004 0 B 12:31:24
S.Pd
34 RIFA NUR'AINI P 2014-05-25 NURUL 520305650 314840342 Kelompok CERIA 2 2021-04-08
AINI 5140005 9 B 08:11:14
35 RISKA AMELIA P 2014-10-15 SALMIN 520305551 014340422 Kelompok CERIA 2 2021-04-13
0140003 0 B 12:31:24

halaman 9 dari 9