PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENDIDIKAN
PKBM LEPMI
NPSN P2963782, Kp Seupan Areuy, Kecamatan Cisurupan
Garut - Jawa Barat. Telp 085218203863, Fax -, Email pkbm_lepmigarut@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

DATA POKOK PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : pipin
Jabatan : Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan : PKBM LePMI

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan kemutakhiran data yang diisikan dan
dikirimkan melalui aplikasi Dapodikdasmen
2. Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data yang dikirimkan dengan
keadaan yang sebenarnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Garut, 15-04-2021
Kepala Sekolah
PKBM LePMI

( pipin )
NIP : -

halaman 1 dari 12
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
PKBM LEPMI
NPSN P2963782, Kp Seupan Areuy, Kecamatan Cisurupan
Garut - Jawa Barat. Telp 085218203863, Fax -, Email pkbm_lepmigarut@yahoo.com

LAMPIRAN 1
DATA SATUAN PENDIDIKAN

Nama Sekolah : PKBM LePMI

NPSN : P2963782
Bentuk Pendidikan : PKBM
Status Sekolah : Swasta
Status Kepemilikan : Yayasan
SK Izin Operasional : -
Tanggal SK :
Alamat : Kp Seupan Areuy
Desa/Kelurahan : -
Kecamatan : Cisurupan
Kabupaten/Kota : Garut
Propinsi : Jawa Barat
RT : 2
RW : 3
Nama Dusun : Cinta Asih
Kode Pos : 44163
Lintang : -6.994700000000
Bujur : 108.020100000000
Layanan Keb. Khusus : Tidak ada
SK Pendirian Sekolah : -
Tanggal SK :
Rekening BOS : 002501026763507
Nama Bank : bri
Nama KCP/Unit : garut
Atas Nama : pkbm lepmi
MBS : Tidak
Nomor Telepon : 085218203863
Nomor Fax : -
Email : pkbm_lepmigarut@yahoo.com
Website : http://

halaman 2 dari 12
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
PKBM LEPMI
NPSN P2963782, Kp Seupan Areuy, Kecamatan Cisurupan
Garut - Jawa Barat. Telp 085218203863, Fax -, Email pkbm_lepmigarut@yahoo.com

LAMPIRAN 2
SARANA DAN PRASARANA

No Jenis Prasarana Nama Bangunan Nama Ruang Lantai Panjang Lebar Waktu Update
1 Ruang Teori/Kelas Bangunan PKBM LePMI Ruang Kelas 1 14 7 2016-10-24
13:17:58
2 Gudang Bangunan PKBM LePMI lepmi 1 1 1 2017-12-19
08:07:21
3 Ruang Kepala Sekolah Bangunan PKBM LePMI Ruang kepala sekolah 1 4 3 2016-10-24
13:59:23
4 Ruang Ibadah Bangunan PKBM LePMI Ruang Ibadah 1 3 3 2016-10-24
14:01:46
5 Kamar Mandi/ WC Bangunan PKBM LePMI kamar mandi / WC 1 1 1 2016-10-24
Umum Umum 14:00:54

halaman 3 dari 12
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
PKBM LEPMI
NPSN P2963782, Kp Seupan Areuy, Kecamatan Cisurupan
Garut - Jawa Barat. Telp 085218203863, Fax -, Email pkbm_lepmigarut@yahoo.com

LAMPIRAN 3
GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

No Nama L/P NIK NIP NUPTK Jenis Status Tgl Lahir Sekolah Waktu
Induk Update
1 A Zaenal L 320512230 Guru Kelas GTY/PTY 1969-07-23 Tidak 2020-11-02
Mustofa 769002 17:46:33
2 ANDRI L 0 Guru Kelas GTY/PTY 1984-08-19 Tidak 2020-11-02
17:46:33
3 M HAPIDIN L 0 Guru Kelas GTY/PTY 1970-08-05 Tidak 2020-11-02
17:46:33
4 Jamal L 320520170 Guru Kelas GTY/PTY 1985-08-17 Tidak 2020-11-02
Istiqlal 8850002 17:46:33
5 Mia Winarti P 320520050 Guru Kelas GTY/PTY 1985-05-05 Tidak 2020-11-02
syidah 5850001 17:46:33
6 Ihah P 320520230 Guru Kelas GTY/PTY 1971-09-23 Tidak 2020-11-02
Solihah 9710001 17:46:33
7 IDA FARIDA P 0 Guru Kelas GTY/PTY 1973-04-20 Tidak 2020-11-02
17:46:33
8 Eva P 320520310 Guru Kelas GTY/PTY 1982-01-31 Tidak 2020-11-02
Fatimah 1820003 17:46:33
9 EVI P 320520570 Guru Kelas GTY/PTY 1979-01-17 Tidak 2020-11-02
RUBIANTI 1780001 17:46:33
10 Ipah P 0 Guru Kelas GTY/PTY 1968-05-20 Tidak 2020-11-02
Saripah 17:46:33
halaman 4 dari 12
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
PKBM LEPMI
NPSN P2963782, Kp Seupan Areuy, Kecamatan Cisurupan
Garut - Jawa Barat. Telp 085218203863, Fax -, Email pkbm_lepmigarut@yahoo.com

No Nama L/P NIK NIP NUPTK Jenis Status Tgl Lahir Sekolah Waktu
Induk Update
11 pipin L 320520110 Kepala Tenaga 1976-03-11 Ya 2020-11-02
3760006 Sekolah Honor 17:46:33
Sekolah

halaman 5 dari 12
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
PKBM LEPMI
NPSN P2963782, Kp Seupan Areuy, Kecamatan Cisurupan
Garut - Jawa Barat. Telp 085218203863, Fax -, Email pkbm_lepmigarut@yahoo.com

LAMPIRAN 4
ROMBONGAN BELAJAR

No Nama Tingkat Prasarana Guru/Wali Kurikulum Waktu

Update
1 Kelas 7 Tingkatan 3 Ruang Kelas Mia Winarti syidah Kurikulum 2013 2021-01-25
21:00:03
2 Kelas 8 Tingkatan 4 Ruang Kelas EVI RUBIANTI Kurikulum 2013 2021-01-25
21:00:03
3 Kelas 9 Tingkatan 4 Ruang Kelas pipin Kurikulum 2013 2021-01-25
21:00:03

halaman 6 dari 12
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
PKBM LEPMI
NPSN P2963782, Kp Seupan Areuy, Kecamatan Cisurupan
Garut - Jawa Barat. Telp 085218203863, Fax -, Email pkbm_lepmigarut@yahoo.com

LAMPIRAN 5
PESERTA DIDIK

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
1 Ade Hendar L 2004-03-16 Evi 320520160 004357095 Tingkatan 3 Kelas 7 2021-04-08
3040005 5 08:11:14
2 Ai Silfi Silfina P 2002-05-10 Dede 320520500 302220846 Tingkatan 3 Kelas 7 2021-04-08
Kurniasih 5020005 3 08:11:14
3 Ai Wulansari P 2005-03-11 Euis 320520510 005910840 Tingkatan 3 Kelas 7 2021-04-08
Masrika 3050007 7 08:11:14
4 Angga Fikriana L 2002-06-24 Ina 320520240 302039018 Tingkatan 3 Kelas 7 2021-04-08
6020002 6 08:11:14
5 Asep Rohmat L 2007-09-16 Ai Atikah 320520160 307266883 Tingkatan 3 Kelas 7 2021-04-08
9070008 8 08:11:14
6 Dede Rohimat L 1997-07-26 Ening 320520230 397492273 Tingkatan 3 Kelas 7 2021-04-08
6060009 1 08:11:14
7 Dewi Intan P 2007-01-28 Cucu 320520680 007320924 Tingkatan 3 Kelas 7 2021-04-08
1070005 0 08:11:14
8 Dina P 2002-09-07 Haslah 320520470 302964958 Tingkatan 3 Kelas 7 2021-04-08
9020004 3 08:11:14
9 Eka Purnama Sari P 2000-10-16 Dedeh 320520561 300706035 Tingkatan 3 Kelas 7 2021-04-08
0030001 1 08:11:14
10 Elis P 2007-06-10 Wiwin 320520500 307499245 Tingkatan 3 Kelas 7 2021-04-08
Rodiah 6070001 9 08:11:14
halaman 7 dari 12
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
PKBM LEPMI
NPSN P2963782, Kp Seupan Areuy, Kecamatan Cisurupan
Garut - Jawa Barat. Telp 085218203863, Fax -, Email pkbm_lepmigarut@yahoo.com

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
11 Febiola Putri P 2013-02-15 Fatim 320520550 313132935 Tingkatan 3 Kelas 7 2021-04-08
2130004 6 08:11:14
12 Ikbal Ibrohim L 2005-10-12 Tati 320520121 005624036 Tingkatan 3 Kelas 7 2021-04-08
0000007 7 08:11:14
13 Ikbal Ruswan Hidayat L 2002-01-27 Imas 320520270 002934478 Tingkatan 3 Kelas 7 2021-04-08
Mariyam 1020001 9 08:11:14
14 Maryam Ayu Ningsih P 2000-04-24 Nining 320520640 000862567 Tingkatan 3 Kelas 7 2021-04-08
Sariningsih 4000002 8 08:11:14
15 Moch Dendra J A L 2006-12-01 Neneng 320520011 006639126 Tingkatan 3 Kelas 7 2021-04-08
Linawati 2060005 1 08:11:14
16 Parhan Ramadani L 2006-03-07 Yuli 320520070 306609656 Tingkatan 3 Kelas 7 2021-04-08
Nuraulia 3060008 2 08:11:14
17 Rina Amanda P 2007-12-30 Teni 320520701 307793582 Tingkatan 3 Kelas 7 2021-04-08
Nurjanah 2070003 1 08:11:14
18 Siti Hodijah P 2000-02-10 Halimah 320520500 300171922 Tingkatan 3 Kelas 7 2021-04-08
2000009 9 08:11:14
19 Soni Pebriana L 2002-02-12 Siti 320520120 302873510 Tingkatan 3 Kelas 7 2021-04-08
Patimah 2020002 5 08:11:14
20 Soniah Pebriani P 2002-02-12 Siti 320520520 002688649 Tingkatan 3 Kelas 7 2021-04-08
Patimah 2020004 1 08:11:14
21 Taufik Hidayat L 2002-02-27 Teti 320320220 302077435 Tingkatan 3 Kelas 7 2021-04-08
Rohayati 6000002 3 08:11:14

halaman 8 dari 12
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
PKBM LEPMI
NPSN P2963782, Kp Seupan Areuy, Kecamatan Cisurupan
Garut - Jawa Barat. Telp 085218203863, Fax -, Email pkbm_lepmigarut@yahoo.com

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
22 Tia Ramdani P 2008-09-19 Tati 320520190 008815484 Tingkatan 3 Kelas 7 2021-04-08
9080003 1 08:11:14
23 Yati Nurjaman P 2003-11-14 Iis Aisyah 320520541 003942081 Tingkatan 3 Kelas 7 2021-04-08
1030007 9 08:11:14
24 Yogi Ginanjar L 2005-09-28 Titah 320520280 305513051 Tingkatan 3 Kelas 7 2021-04-08
Saidah 9050005 4 08:11:14
25 Yuniar Dwi Aldaeni P 2004-06-05 Elis Ahmad 320520450 304956233 Tingkatan 3 Kelas 7 2021-04-08
Suganda 6040009 7 08:11:14
26 ABDUL FAHMI L 2005-06-11 SITI 320520010 005773664 Tingkatan 4 Kelas 9 2021-04-08
MUNAWAR 7070099 7 08:11:14
OH
27 ADIS L 2005-03-18 SURYANI 320520190 205439574 Tingkatan 4 Kelas 9 2021-04-08
3050003 0 08:11:14
28 AHMAD PAISAL L 2003-10-10 LAILA 320520101 003396384 Tingkatan 4 Kelas 8 2021-04-08
0030012 1 08:11:14
29 AI SITI P 2000-01-01 YOYOH 320620410 000932502 Tingkatan 4 Kelas 8 2021-04-08
1000054 8 08:11:14
30 ARI ILHAB SYARIFIN L 2001-08-14 SITI 320520140 001172770 Tingkatan 4 Kelas 8 2021-04-08
MARWAH 8010003 9 08:11:14
31 DEDE RIDWAN L 2007-06-06 EMIS 320520050 207964928 Tingkatan 4 Kelas 9 2021-04-08
1030012 3 08:11:14
32 DIKI SARSONO L 2002-02-05 LILIS 320520060 002556299 Tingkatan 4 Kelas 8 2021-04-08
SURYANI 2020005 5 08:11:14
halaman 9 dari 12
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
PKBM LEPMI
NPSN P2963782, Kp Seupan Areuy, Kecamatan Cisurupan
Garut - Jawa Barat. Telp 085218203863, Fax -, Email pkbm_lepmigarut@yahoo.com

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
33 EGI NUGRAHA L 2003-01-08 IMAS 320520080 003789270 Tingkatan 4 Kelas 8 2021-04-08
NURJANN 1030005 6 08:11:14
AH
34 ERWIN HERWANTO L 2000-06-11 ATI 320520110 000642378 Tingkatan 4 Kelas 8 2021-04-08
ROHAETI 6000003 1 08:11:14
35 ETI AIDA P 2000-04-10 ENIH 320520500 200974270 Tingkatan 4 Kelas 9 2021-04-08
4000007 8 08:11:14
36 FIRMAN TAOFIK L 2000-06-16 MASKUPA 320520260 200277175 Tingkatan 4 Kelas 9 2021-04-08
H 7010003 0 08:11:14
37 GILANG SUWANDI L 2005-07-01 IMAS 320520010 205598470 Tingkatan 4 Kelas 9 2021-04-08
HASANAH 7050056 3 08:11:14
38 HENI SUMIATI P 2001-05-04 AISYAH 320520440 201734367 Tingkatan 4 Kelas 9 2021-04-08
5010005 3 08:11:14
39 HENTI P 1997-04-02 HENTI 320520420 997676679 Tingkatan 4 Kelas 8 2021-04-08
4020008 2 08:11:14
40 HERDI L 2001-07-27 WAWA 320520270 001486433 Tingkatan 4 Kelas 8 2021-04-08
7010003 4 08:11:14
41 JERI HERDIANA L 2005-10-20 ADAH 320520201 005136440 Tingkatan 4 Kelas 8 2021-04-08
0050005 7 08:11:14
42 KURNIA L 2004-09-23 ASIAH 320520230 004495923 Tingkatan 4 Kelas 9 2021-04-08
0040001 7 08:11:14
43 LUSI MULDIANI P 2000-11-18 DIDAH 320520581 200702547 Tingkatan 4 Kelas 9 2021-04-08
1000003 4 08:11:14
halaman 10 dari 12
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
PKBM LEPMI
NPSN P2963782, Kp Seupan Areuy, Kecamatan Cisurupan
Garut - Jawa Barat. Telp 085218203863, Fax -, Email pkbm_lepmigarut@yahoo.com

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
44 NENG SRI PUTRI P 2001-03-05 AGUS 320520450 001408670 Tingkatan 4 Kelas 8 2021-04-08
RAHAYU TANTAN 3010002 5 08:11:14
SURYANA
45 NUR YANI P 2000-03-10 SUTIJAH 320520430 000830574 Tingkatan 4 Kelas 8 2021-04-08
1000005 9 08:11:14
46 NURI WULANDARI P 2002-02-17 AI 320520570 202238376 Tingkatan 4 Kelas 8 2021-04-08
NURJANAH 2020002 8 08:11:14
47 NURYANTI P 2002-01-22 NURLELA 320522590 202972682 Tingkatan 4 Kelas 9 2021-04-08
3000003 3 08:11:14
48 RENI SAADAH P 2000-06-06 WATI 320520460 000403399 Tingkatan 4 Kelas 8 2021-04-08
6000008 9 08:11:14
49 RESTI HARYANI P 2002-09-25 DEDERUKMI 320520600 002238406 Tingkatan 4 Kelas 8 2021-04-08
NI 7020004 5 08:11:14
50 RINA YUNINGSIH P 2000-01-01 ATIH 320520410 200569507 Tingkatan 4 Kelas 9 2021-04-08
1000022 0 08:11:14
51 RISKA YULIA P 2003-05-24 ATI 320520640 003140067 Tingkatan 4 Kelas 8 2021-04-08
ROHAYATI 5050003 1 08:11:14
52 SANI P 2001-04-23 YUNI 320520630 001990206 Tingkatan 4 Kelas 8 2021-04-08
4010004 7 08:11:14
53 SELLA SRI JULIANTI P 2002-07-09 DADAH 320520490 202101503 Tingkatan 4 Kelas 9 2021-04-08
7020009 8 08:11:14
54 SEPUL ROHMAN L 2004-05-01 EVI 320520010 004981148 Tingkatan 4 Kelas 8 2021-04-08
5040004 4 08:11:14
halaman 11 dari 12
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
PKBM LEPMI
NPSN P2963782, Kp Seupan Areuy, Kecamatan Cisurupan
Garut - Jawa Barat. Telp 085218203863, Fax -, Email pkbm_lepmigarut@yahoo.com

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
55 SINDI SURYANTI P 2002-01-20 AI STI 320520540 002356272 Tingkatan 4 Kelas 8 2021-04-08
FATIMAH 1070003 4 08:11:14
56 SITI MUAWIAH P 2005-08-23 ATIH 320520630 005383226 Tingkatan 4 Kelas 9 2021-04-08
8050001 5 08:11:14
57 SITI SAIDAH P 2002-03-02 SADIAH 320520420 202346456 Tingkatan 4 Kelas 9 2021-04-08
3020006 7 08:11:14
58 SULASTRI P 2000-10-05 JULAEHA 320520451 000508217 Tingkatan 4 Kelas 9 2021-04-08
0000004 5 08:11:14
59 WINANTI P 2003-06-05 ENUR 320520450 203285080 Tingkatan 4 Kelas 9 2021-04-08
6030004 7 08:11:14

halaman 12 dari 12