Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Data SKCK

    Diunggah oleh

    Muhammad Imam Azizun Hakim
    52 tayangan4 halaman
    Nn

    Judul Asli

    DATA SKCK

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Nn

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    52 tayangan4 halaman

    Data SKCK

    Diunggah oleh

    Muhammad Imam Azizun Hakim
    Nn

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 4

    DAFTAR PERTANYAAN

    SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

    NAMA PEMOHON : MUHAMMAD IMAM AZIZUN HAKIM

    KEPERLUAN : VOLUNTEER OF ASIAN GAMES 2018 JAKARTA PALEMBANG

    Yang bertanda tangan dibawah ini :


    a. Nama : Muhammad Imam Azizun Hakim
    b. Tempat tanggal lahir : Denpasar, 11 Agustus 1999
    c. Agama : Islam
    d. Kebangsaan : Indonesia
    e. Kelamin : Laki-laki
    f. Kawin/ Tidak Kawin : Tidak kawin
    g. Pekerjaan : Mahasiswa
    h. Alamat sekarang : Jalan Borobudur Agung Barat IIA No.4 Malang
    i. Nomor Kartu Penduduk : 5103061108990007
    j. Nomor Telp/Hp : 087888962262

    Menerangkan hal-hal sebagai jawaban/keterangan atas pertanyaan-pertanyaan yang diajukan


    sebagai berikut:

    I. Hubungan kekeluargaan
    1. Istri/Suami:
    a. Nama :
    b. Umur :
    c. Agama :
    d. Kebangsaan :
    e. Pekerjaan :

    2. Bapak sendiri:
    a. Nama : Subeki
    b. Umur : 74 tahun
    c. Agama : Islam
    d. Kebangsaan : Indonesia
    e. Pekerjaan : Pensiun PNS
    f. Alamat : Harja Mulya Indah Estate Blok D No. 12 A RT. 02/08 Kedawung,
    Cirebon 45123

    3. Ibu sendiri:
    a. Nama : Yuli Setianingsih
    b. Umur : 42 tahun
    c. Agama : Islam
    d. Kebangsaan : Indonesia
    e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
    g. Alamat : Harja Mulya Indah Estate Blok D No. 12 A RT. 02/08 Kedawung,
    Cirebon 45123
    4. Saudara sekandung/Tiri:
    Nama Umur Pekerjaan Alamat
    a. Mohammad Imam 22 tahun Wiraswasta Harja Mulya
    Haliman Ghofur Indah
    Estate B.
    D/12 A
    Cirebon
    b. Jihan Nabiilah Akna 13 tahun Pelajar Harja
    Ilmi Mulya
    Indah
    Estate B.
    D/12 A
    Cirebon

    II. Pendidikan :
    1. SD/sederajat : SD Muhammadiyah 3 di Denpasar tahun 2011
    2. SMP/sederajat : SMPN 10 Tangerang di Tangerang tahun 2014
    3. SMA/sederajat : SMAN 10 Tangerang di Tangerang tahun 2017
    4. Univ./Perguruan tinggi : Politeknik Negeri Malang di Malang tahun

    III. Tersangkut perkara Pidana dan Pelanggaran :


    A. Perkara Pidana :
    1. Apakah saudara pernah tersangkut perkara pidana ?
    TIDAK PERNAH
    2. Dalam perkara apa ?
    TIDAK ADA
    3. Bagaimana putusannya/ Vonis hukum ?
    TIDAK ADA
    4. Apakah Saudara saat ini sedang dalam proses perkara pidana ?
    TIDAK ADA
    5. Dalam perkara / kasus apa ?
    TIDAK ADA
    6. Sampai sejauh mana proses hukumnya ?
    TIDAK ADA
    7. Bagaimana hasilnya / putusan terakhir ?
    TIDAK ADA

    B. Pelanggaran
    1. Apakah Sudara pernah melakukan pelanggaran hukum dan atau norma – norma
    sosial lainnya ?
    TIDAK ADA
    2. Pelanggaran hukum dan atau norma – norma sosial apa ?
    TIDAK ADA
    3. Sampai sejauh mana proses hukumnya ?
    TIDAK ADA

    IV. Pernahkah Saudara pergi ke luar negeri ? ( sebutkan tahun berapa, dalam rangka apa dan
    negara mana yang dikunjungi).
    TIDAK PERNAH
    V. Ciri – ciri Fisik :
    1. Rambut : Hitam Ikal
    2. Mata : Mata turun
    3. Kulit : Sawo matang
    4. Tinggi : 170 cm
    5. Tanda Istimewa : Tidak ada
    Kartu Tik

    1. a. Nama : Muhammad Imam Azizun Hakim


    b. Alias : Aziz/Imam

    2. Kebangsaan
    a. Tanggal/No. KTP : 10-06-2018 / 5103061108990007
    b. Tanggal/ No. Passport : -

    3. Agama : Islam
    4. a. Tgl. Lahir/ Umur : 11-08-1999/ 18 tahun
    b. Tempat Lahir : Denpasar

    5. Alamat : JL. Tegal Jaya Permai III/12 BR Tegal Tegal Jaya, Dalung, Kuta Utara,
    Denpasar

    6. Perubahan Alamat : Jalan Borobudur Agung Barat IIA No. 4, Malang

    7. Kedudukan dalam keluarga : Anak Kandung

    8. a. Nama Bapak : Subeki


    Nama Ibu : Yuli Setianingsih
    b. Alamat : Harja Mulya Indah Estate Blok D No. 12 A RT. 02/08 Kedawung,
    Cirebon 45123

    9. Pekerjaan : Mahasiswa
    10. a. Nama Suami/ Istri :-
    b. Nama Bapak Suami/ Istri :-
    c. Nama Ibu Suami/ Istri :-
    d. Alamat :-
    11. Sanak/ saudara yang menjadi Tanggungan :-
    Alamat :-
    12. Anak-anak :-
    Umur :-

    13. Ciri-ciri badan:


    1. Rambut : Hitam Ikal
    2. Muka : Oval
    3. Kulit : Sawo matang
    4. Tinggi : 170 cm
    5. Tanda Istimewa :-

    14. Rumus Sidik Jari : ...


    15. Riwayat Sekolah : 1. SD Muhammadiyah 3 Denpasar tahun lulus : 2011
    2. SMP Negeri 10 Tangerang tahun lulus : 2014
    3. SMA Negeri 10 Tangerang tahun lulus : 2017

    16. Kesenangan/Kegemaran/Hobi : Bulutangkis


    17. Catatan kriminal yang ada : -
    18. Data/ Keteranan yang lain : -

    Anda mungkin juga menyukai