BIOATA PESERTA DIDIK

1. Nama anak didik : KHAIRA ALEXA EDRINA

2. Jenis kelamin : PEREMPUAN
3. Nomor induk :
4. Tempat dan tanggal lahir : LUBUKLINGGAU, 20 JANUARI 2017
5. Alamat rumah :
a. Jalan : GARUDA RT.004
b. Desa/kelurahan : KAYU ARA
c. Kecamatan : LUBUKLINGGAU BARAT I
d. Kabupaten/ Kota : LUBUKLINGGAU
e. Provinsi : SUMATERA SELATAN
6. Agama : ISLAM.
7. Kewarganegaraan : INDONESIA
8. Anak keberapa : KESATU
9. Jumlah Saudara :-
10. Identitas orang tua/ wali
1. Ayah kandung / tiri / angkat / wali*)
a. Nama : EDWIN YUDHO WIBISONO
b. Tempat dan tanggal lahir : PENDOPO, 11 DESEMBER 1997
c. Agama : ISLAM
d. Kewarganegaraan : INDONESIA
e. Pendidikan : SLTA SEDERAJAT
f. Pekerjaan : WIRASWASTA
g. Alamat dan nomor telpon
1. Rumah : JL. GARUDA RT.004
2. Kantor :
2. Ibu kandung / tiri / angkat / wali
a. Nama : RIA RATNA SARI
b. Tempat dan tanggal lahir : KAYU ARA, 14 SEPTEMBER 1997
c. Agama : ISLAM
d. Kewarganegaraan : INDONESIA
e. Pendidikan : SLTA
f. Pekerjaan : IRT
g. Alamat dan nomor telpon
1. Rumah : JL. GARUDA RT.004
2. Kantor :
LUBUKLINGGAU, 08 DESEMBER 2022

Kepala Sekolah

3x4

(Hj. Sri Wahyuni, S.Pd)

Nip.