SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN CALON SUAMI / ISTRI

I. Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : DWI YANI MUNU
2. Tempat Tanggal Lahir : AMBON, 06 DESEMBER 1996
3. Pekerjaan : PERANGKAT DESA
4. Bangsa : INDONESIA
5. Agama : ISLAM
6. Tempat Tinggal : DUSUN JATI, DESA TOROSIAJE JAYA
KEC. POPAYATO, KAB. POHUWATO
7. Bapak / Wali :
a. Nama : ARIYANDI MUNU
b. Agama : AMBON, 25 AGUSTUS 1993
c. Pekerjaan : NELAYAN
d. Alamat : DUSUN JATI, DESA TOROSIAJE JAYA
KEC. POPAYATO, KAB. POHUWATO
8. Ibu / Wali :
a. Nama : NURWATY PAKAYA
b. Agama : ISLAM
c. Pekerjaan : URT
d. Alamat : DUSUN JATI, DESA TOROSIAJE JAYA
KEC. POPAYATO, KAB. POHUWATO
II. Setelah mengetahui dan memahami :
1. Bahwa tugas TNI AD ( Calon suami / Istri saya ) adalah mengabdi kepada Nusa, Bangsa
dan Negara serta selaku alat Negara harus tunduk dan taat kepada kedinasannya dan
patuh kepada tata tertib TNI AD.
2. Kewajiban saya sebagai istri / suami dari anggota TNI AD
3. Peraturan pernikahan, perceraian dan rujuk yang berlaku di lingkungan TNI AD.
III. Menyatakan bahwa saya
1. Sanggup dan bersedia menjadi istri / suami dari :
a. Nama Lengkap : MOH FIKRI R. ABUDI
b. Pangkat / Korps : PRAJURIT SATU
c. NRP : 31190774140301
d. Jabatan : BABINSA RAMIL 1313-03 POPAYATO
e. Kesatuaan : KODIM 1313/PHW REM 133/NWB
f. Tempat Tanggal Lahir : GENTUMA, 23 MARET 2001
g. Bangsa : INDONESIA
h. Agama : ISLAM
i. Tempat Tinggal : ASMIL KODIM 1313/PHW

j. Bapak / Wali :
1) Nama : ABDURAHIM ABUDI
2) Agama : ISLAM
3) Pekerjaan : PNS
4) Alamat : DESA, PASALAE KEC,GENTUMA RAYA
KAB, GORONTALO UTARA
k. Ibu / Wali
1) Nama : YULDA LIPUTO
2) Agama : ISLAM
3) Pekerjaan : HONORER
4) Alamat : DESA, PASALAE KEC, GENTUMA RAYA
KAB, GORONTALO UTARA
2. Sanggup menerima dengan suka rela segala akibat sebagai istri / suami Anggota TNI AD.
3. Mematuhi dan tunduk kepada peraturan perkawinan, perceraian dan rujuk yang berlaku di
lingkungan TNI AD
IV. Demikian peryataan kesanggupan ini saya buat dengan sesungguhnya agar yang berwajib
maklum adanya.

Mengetahui : Torosiaje jaya, - - 2022

KEPALA DESA TOROSIAJE JAYA Calon Suami / Istri

FALDI PAKAYA DWI YANI MUNU

 SURAT PERSETUJUAN DARI BAPAK / WALI CALON ISTRI

I. Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ARIYANDI MUNU
2. Tempat Tanggal Lahir : AMBON, 25 AGUSTUS 1993
3. Pekerjaan : NELAYAN
4. Bangsa : INDONESIA
5. Agama : ISLAM
6. Tempat Tinggal : DUSUN JATI, DESA TOROSIAJE JAYA
KEC. POPAYATO, KAB. POHUWATO
7. Selaku Bapak / Wali :
a. Nama : DWI YANI MUNU
b. Agama : ISLAM
c. Pekerjaan : PERANGKAT DESA
d. Alamat : DUSUN JATI, DESA TOROSIAJE JAYA
KEC. POPAYATO, KAB. POHUWATO
II. Menyetujui dan tidak keberatan bahwa adik saya di nikahkan :
1. Nama Lengkap : MOH FIKRI R. ABUDI
2. Pangkat/Korps : PRAJURIT SATU
3. NRP : 31190774140301
4. Jabatan : BABINSA RAMIL 1313-03 POPAYATO
5. Kesatuan : KODIM 1313/PHW REM 133/NWB
6. Tempat Tanggal Lahir : GENTUMA 23, MARET 2001
7. Bangsa : INDONESIA
8. Agama : ISLAM
9. Tempat Tinggal : ASMIL KODIM 1313/PHW
10. Bapak / wali :
a. Nama : ABDURAHIM ABUDI
b. Agama : ISLAM
c. Pekerjaan : PNS
d. Alamat : DESA. PASALAE KEC. GENTUMA RAYA
KAB. GORONTALO UTARA
11. Ibu / Wali :
a. Nama : YULDA LIPUTO
b. Agama : ISLAM
c. Pekerjaan : HONORER
e. Alamat : DESA. PASALAE KEC. GENTUMA RAYA
KAB. GORONTALO UTARA

III. Pernikahan akan di langsungkan :

Pada tanggal :
IV. Surat persetujuan ini saya buat dengan sesungguhnya agar yang berwajib maklum adanya.

Mengetahui : Torosiaje jaya, - - 2022

KEPALA DESA TOROSIAJE JAYA Bapak / Wali

ARIYANDI MUNU
FALDI PAKAYA
 SURAT PERSETUJUAN DARI ORANG TUA / WALI CALON SUAMI

I. Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ABDURAHIM ABUDI

2. Tempat Tanggal Lahir : SUWAWA, 31 JULI 1971
3. Pkerjaan : PNS
4. Bangsa : INDONESIA
5. Agama : ISLAM
6. Tempat Tinggal : DESA. PASALAE KEC.GENTUMA RAYA
GORONTALO UTARA
7. Selaku Bapak / Wali :
a. Nama : MOH FIKRI R. ABUDI
b. Agama : ISLAM
c. Pekerjaan : TNI-AD
d. Alamat : DESA TIMUATO KEC. TELAGA BIRU, KAB.
GORONTALO
II. Menyetujui dan tidak keberatan bahwa anak saya dinikahkan :
1. Nama lengkap : DWI YANI MUNU
2. Tempat Tanggal Lahir : AMBON, 06 DESEMBER 1996
3. Pekerjaan : PERANGKAT DESA
4. Bangsa : INDONESIA
5. Agama : ISLAM
6. Tempat Tinggal : DUSUN JATI, DESA TOROSIAJE JAYA,
KEC.POPAYATO, KAB.POHUWATO
7. Bapak / wali :
a. Nama : ARIYANDI MUNU
b. Agama : ISLAM
c. Pekerjaan : NELAYAN
d. Alamat : DUSUN JATI, DESA TOROSIAJE JAYA,
KEC.POPAYATO, KAB.POHUWATO
5) Ibu / Wali :
a. Nama : NURWATY PAKAYA
b. Agama : ISLAM
c. Pekerjaan : URT
d. Alamat : DUSUN JATI, DESA TOROSIAJE JAYA,
KEC.POPAYATO, KAB.POHUWATO

V. Pernikahan akan di langsungkan :

Pada tanggal :
VI. Surat persetujuan ini saya buat dengan sesungguhnya agar yang berwajib maklum adanya.

Mengetahui : pasalae, - - 2022

KEPALA DESA TIMUATO Orang tua / wali

ABDURAHIM ABUDI
 IKHSAN DJ.HILIWILO,S.Sos

SURAT PERNYATAAN TIDAK BERMASALAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Calon Suami

Nama : MOH FIKRI R. ABUDI

Pangkat / NRP : PRAJURIT SATU / 31190774140301
Jabatan : BABINSA RAMIL 1313-03 POPAYATO / TAMUDI
POK TUUD DIM 1313/PHW
Kesatuan : KODIM 1313/PHW REM 133/NWB

b. Calon Isteri

Nama : DWI YANI MUNU

Pekerjaan : PERANGKAT DESA
Tempat Tanggal Lahir : AMBON. 06 DESEMBER 1996
Bangsa : INDONESIA
Agama : ISLAM
Tempat Tingal : DUSUN JATI, DESA TOROSIAJE JAYA, KEC.POPAYATO, KAB.
POHUWATO

Menyatakan bahwa kami benar-benar tidak mempunyai permasalahan apapun, baik dalam
keluarga maupun dengan pihak lain, dalam penyelesaian urusan pernikahan kami.

Apabila dikemudian hari ada permasalahan yang menyangkut dengan pernikahan ini, kami siap
dituntut dengan peraturan yang berlaku.

Mengetahui :
Komandan Koramil 1313-07/ Botumoito

Agus HJ.
Kukus

1
 CALON ISTRI

DATA CALON ISTRI

NAMA : DWI YANI MUNU

TEMPAT TANGGAL LAHIR : AMBON, 06-12-1996
AGAMA : ISLAM
PEKERJAAN : PERANGKAT DESA
SUKU / BANGSA : BUGIS / INDONESIA
ALAMAT : DUSUN JATI, DESA TOROSIAJE JAYA, KEC. POPAYATO,
KAB. POHUWATO

DATA CALON MERTUA LAKI-LAKI / WALI

NAMA : ARIYANDI MUNU

TEMPAT TANGGAL LAHIR : TOROSIAJE, 2 -FEBRUARI-1993
AGAMA : ISLAM
PEKERJAAN : NELAYAN
SUKU / BANGSA : GORONTALO / INDONESIA
ALAMAT : DUSUN JATI DESA TOROSIAJE JAYA, KEC. POPAYATO,
KAB. POHUWATO

DATA CALON MERTUA PEREMPUAN / WALI

NAMA : NURWATY PAKAYA

TEMPAT TANGGAL LAHIR : TOROSIAJE,23-MARET-1976
AGAMA : ISLAM
PEKERJAAN : URT
SUKU / BANGSA : GORONTALO / INDONESIA
ALAMAT : DUSUN JATI, DESA TOROSIAJE JAYA, KEC. POPAYATO
KAB. POHUWATO

DATA KEPALA DESA

NAMA : FALDI PAKAYA

NIP :-
NAMA DESA : TOROSIAJE JAYA

DATA CAMAT

NAMA : ZULKIFLI RAHMAN BULUDAWA, SE

NIP : 197306222005011006
NAMA KECAMATAN : POPAYATO

DATA KEPALA KUA

NAMA : TAMLIHA S.POLOHI, S.HI

NIP : 19730712008011012

CALON SUAMI

NAMA : MOH FIKRI R. ABUDI

TEMPAT TANGGAL LAHIR : GENTUMA,23-03-2001
AGAMA : ISLAM
PEKERJAAN : TNI AD
SUKU / BANGSA : GORONTALO / INDONESIA
ALAMAT : DESA TIMUATO, KEC. TELAGA BIRU,
KAB. GORONTALO

DATA ORANG TUA LAKI-LAKI / WALI

NAMA : ABDURAHIM ABUDI

TEMPAT TANGGAL LAHIR : SUWAWA, 31 JULI 1971
AGAMA : ISLAM
PEKERJAAN : PNS
SUKU / BANGSA : GORONTALO / INDONESIA
ALAMAT : DESA PASALAE, KEC. GENTUMA RAYA,
KAB. GORONTALO UTARA

DATA ORANG TUA PEREMPUAN / WALI

NAMA : YULDA LIPUTO

TEMPAT TANGGAL LAHIR : GENTUMA 07-APRIL-1980
AGAMA : ISLAM
PEKERJAAN : HOORER
SUKU / BANGSA : GORONTALO / INDONESIA
ALAMAT : DESA PASALAE, KEC. GENTUMA RAYA,
KAB. GORONTALO UTARA

DATA KEPALA DESA

NAMA : IKHSAN DJ.HILIWILO,S.Sos

NIP :-
NAMA DESA : TIMUATO

DATA CAMAT

NAMA : MUCHTAR POTUTU S.Ag

NIP :
NAMA KECAMATAN : TELAGA BIRU

DATA KEPALA KUA

NAMA :
NIP :
 SURAT PERYATAAN SANGGUP MEMASUKI /
MENJADI AKSEPTOR KELUARGA BERENCANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Calon Suami :

1. Nama lengkap : MOH FIKRI R. ABUDI

2. Pangkat / NRP : PRAJURIT SATU / 31190774140301
3. Jabatan : BABINSA RAMIL 1313 -03 POPAYATO / TAMUDI
POK TUUD DIM 1313/PHW
4. Kesatuan : KODIM 1313/PHW REM 133/NWB

b. Calon Istri :

1. Nama : DWI YANI MUNU

2. Pekerjaan : PERANGKAT DESA
3. Tempat Tanggal Lahir : AMBON, 06-12-1996
4. Bangsa : INDONESIA
5. Agama : ISLAM
6. Tempat Tinggal : DUSUN JATI, DESA TOROSIAJE JAYA, KEC. POPAYATO
KAB. POHUWATO

Dengan ini kami calon suami dan calon istri menerangkan bahwa sanggup dan bersedia
memasuki / menjadi Akseptor Keluarga Berencana nanti setelah melaksanakan perkawinan
sesuai dengan program pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di Pohuwato
Pada tanggal, - - 2022

Yang membuat pernyataan :

Calon Istri Calon Suami

DWI YANI MUNU MOH FIKRI R. ABUDI

Prajurit Satu NRP 31190774140301

Mengetahui :
Ketua Persit KCK Cabang LXIX
 ………….

SURAT PERYATAAN MENJADI ANGGOTA PERSIT

Yang bertada tangan di bahwa :

1. Nama : DWI YANI MUNU

2. Pekerjaan : PERANGKAT DESA
3. Tempat tanggal lahir : AMBON, 06-12-1996
4. Bangsa : INDONESIA
5. Agama : ISLAM
6. Tempat tinggal : DUSUN JATI, DESA TOROSIAJE, KEC. POPAYATO,
KAB. POHUWATO

Calon istri dari :

1. Nama lengkap : MOH FIKRI R ABUDI

2. Pangkat / NRP : PRAJURIT SATU / 31190774140301
5. Jabatan : BABINSA RAMIL 1313 -03 POPAYATO / TAMUDI
POK TUUD DIM 1313/PHW
3. Kesatuan : KODIM 1313/PHW REM 133/NWB

Dengan ini kami calon istri menyatakan sanggup bersedia menjadi anggota Persit Kartika
Chandra Kirana Cabang LXIX Kodim 1313 setelah melaksanakan pernikahan dan akan aktif
mengikuti kegiatan Persit Kartika Chandra Kirana Cabang LXIX Kodim 1313. Adapun kami
selaku suami akan mendukung istri dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya sebagai
anggota Persit Kartika Chandra Kirana Cabang LXIX Kodim 1313.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung
jawab.

Dikeluarkan di Pohuwato
Pada tanggal, - - 2022

Yang membuat pernyataan :

Calon Istri Calon Suami

DWI YANI MUNU MOH FIKRI R. ABUDI

Prajurit Satu NRP 31190774140301

Mengetahui :

Ketua Persit KCK Cabang LXIX Pasi Pers,

IRWANSYAH
 ………………… Letnan Dua Inf NRP 393030770071
DAFTAR RIWAYAT PENDIDIKAN
A. DATA PRIBADI:

1. Nama lengkap
2. Tempat /tanggal lahir
3. Pekerjaan
4. Bangsa
5. Agama
6. Tempat tinggal

Keterangan keterangan lain:

1. Tinggi badan
2. Berat badan
3. Warna kulit
4. Rambut
5. Golongan darah

B. PENDIDIKAN UMUM

1. SD Tahun 2008
2. SMP Tahun 2011
3. SMK Tahun 2014

C. KEPANDAIAN BAHASA

1. Bahasa Daerah Bajo Aktif

2. Bahasa Asing - -

D. KEGEMARAN / HOBBY

1 Olahraga Volly Ball

.
2 Musik Pop /Dandut
.

Dikeluarkan di Pohuwato
Pada tanggal, - -2022
Mengetahui
Pasi Pers Yang bersangkutan

IRWANSYAH
Dwi Yani Munu
Letnan Dua Inf NRP 393030770071