SURAT KESANGGUPAN DARI CALON SUAMI

1. Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

a. Nama : I KETUT ADI ASTAWAN
b. Tempat/tanggal lahir : MALAKOSA, 24 AGUSTUS 1994
c. Pekerjaan : POLRI
d. Agama : HINDU
e. Pangkat/NRP/NIP : BRIPTU/94080623
f. Jabatan : BARUMKIT BHAYANGKARA PALU
g. Kesatuan : POLDA SULTENG
h. Alamat : JL. SURALELE BTN MAHKOTA INDAH II BLOK
ANGGREK NO. 2 KEL. TANAMODINDI KEC.
MANTIKULORE KOTA PALU
i. Bapak
1) Nama : I WAYAN RIBUN
2) Pekerjaan : PETANI
3) Agama : HINDU
4) Alamat : DUSUN III PADANG SARI DESA LEBAGU KEC.
BALINGGI KAB. PARIGI MOUTONG
j. Ibu
1) Nama : NI WAYAN NITRI
2) Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
3) Agama : HINDU
4) Alamat : DUSUN III PADANG SARI DESA LEBAGU KEC.
BALINGGI KAB. PARIGI MOUTONG

2. Setelah mengetahui bahwa tugas Pegawai Negeri pada Polri adalah mengabdi
kepada Nusa dan Bangsa serta tunduk dan taat kepada peraturan-peraturan
dilingkungan Polri.

3. Menyatakan sebagai berikut:

a. sanggup dan bersedia menjadi suami dari :
1) Nama : IDHA TRIWAHYUNI SUNI, Amd.Kep
2) Tempat/tanggal lahir : PALU, 28 MEI 1993
3) Pekerjaan : PHL RUMKIT BHAYANGKARA PALU
4) Agama : HINDU
5) Alamat : JL. TOWUA II NO. 17 KEL. TATURA SELATAN
KEC. PALU SLEATAN KOTA PALU
6) Bapak
a) Nama : DARMANDJI SUNI (ALM)
b) Pekerjaan : -
c) Agama : -
d) Alamat : -
7) Ibu
a) Nama : HEISKE TOLAPI
b) Pekerjaan : PENSIUNAN
c) Agama : ISLAM
d) Alamat : JL. TOWUA II NO. 17 KEL. TATURA SELATAN
KEC. PALU SLEATAN KOTA PALU
b. sanggup.....
 2

b. sanggup menerima dengan sukarela segala akibat sebagai suami.

Palu, Juli 2022

CALON SUAMI

I KETUT ADI ASTAWAN

BRIGADIR POLISI SATU NRP 94080623