SURAT PERSETUJUAN DARI WALI CALON ISTRI

1. Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : HEISKE TOLAPI
b. Tempat/tanggal lahir : DONGGALA, 29 DESEMBER 1957
c. Pekerjaan : PENSIUNAN
d. Agama : ISLAM
e. Bangsa : INDONESIA
f. Alamat : JL. TOWUA II NO. 17 KEL. TATURA SELATAN KEC.
PALU SLEATAN KOTA PALU
Sebagai orang tua/wali dari:
a. Nama : IDHA TRIWAHYUNI SUNI, Amd.Kep
b. Tempat/tanggal lahir : PALU, 28 MEI 1993
c. Pekerjaan : PHL RUMKIT BHAYANGKARA PALU
d. Agama : HINDU
e. Alamat : JL. TOWUA II NO. 17 KEL. TATURA SELATAN KEC.
PALU SLEATAN KOTA PALU

2. Menyatakan setuju dan tidak berkeberatan bahwa anak saya kawin dengan:
a. Nama : I KETUT ADI ASTAWAN
b. Tempat/tanggal lahir : MALAKOSA, 24 AGUSTUS 1994
c. Pekerjaan : POLRI
d. Agama : HINDU
e. Pangkat/NRP/NIP : BRIPTU/94080623
f. Jabatan : BARUMKIT BHAYANGKARA PALU
g. Kesatuan : POLDA SULTENG
h. Alamat : JL. SURALELE BTN MAHKOTA INDAH II BLOK
ANGGREK NO. 2 KEL. TANAMODINDI KEC.
MANTIKULORE KOTA PALU
i. Bapak
1) Nama : I WAYAN RIBUN
2) Pekerjaan : PETANI
3) Agama : HINDU
4) Alamat : DUSUN III PADANG SARI DESA LEBAGU KEC.
BALINGGI KAB. PARIGI MOUTONG
j. Ibu
a) Nama : NI WAYAN NITRI
b) Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
c) Agama : HINDU
d) Alamat : DUSUN III PADANG SARI DESA LEBAGU KEC.
BALINGGI KAB. PARIGI MOUTONG

3. Perkawinan akan dilangsungkan di : DUSUN III PADANG SARI DESA LEBAGU

KEC. BALINGGI KAB. PARIGI MOUTONG
pada tanggal : -

4. Demikian.....
 2

4. Demikian pernyataan saya untuk menjadi maklum.

Palu, Juli 2022

WALI CALON ISTRI

HEISKE TOLAPI