4X6

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Khulusun Nuha

2. Tanggal Lahir 24 Oktober 1987
3. Tempat Lahir Bima
4. Jenis Kelamin Laki-laki
5. Agama Islam
6. Status Perkawinan Kawin
7. Alamat Rumah a. Jalan Jl. TPI Baru
b. RT/RW 01/07
c. Desa Buko
d. Kecamatan Wedung
e. Kabupaten Demak
8. Keterangan a. Tinggi (Cm) 165 cm
b. Berat Badan 70 kg
c. Rambut Hitam
d. Bentuk Muka Bulat
e. Warna Kulit Coklat
f. Ciri-ciri Ada tahi lalat di dada
g. Cacat Tubuh -
9. Kegemaran (hobby) Berkebun

2. PENDIDIKAN
STTB/Tanda Nama Kepala
Nama
NO. Tingkat Lulus/Ijazah Tempat Sekolah,Rektor,
Pendidikan
Tahun Direktur
1. SD SD Negeri Buko 1999 Buko,
Wedung,
Demak
2. SMP MTs DtII.2/m/MTs/ Kenduren, Drs. H.
Muhammadiyah B214/16/2002 Wedung, Suratmin M.
Al Manar Demak
Kenduren
Wedung
3. SMA MA Al-Mukmin MA.03/12.11/ Ngruki, Yahya
PP.01.1/104/ Grogol, Abdurrahman,
2006 Sukoharjo S.Ag
4. Perguruan Universitas 1416/PRD/ Semarang Prof. Sudharto
Tinggi Diponegoro 2011 P. Hadi, MES,
Ph.D.
3. KETERANGAN KELUARGA

A.ISTRI

TEMPAT TANGGAL TANGGAL

NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR LAHIR MENIKAH
1 Hakimatul Cirebon 25 25 Dokter
Mahmudah Oktober Agustus
1988 2012

B.ANAK

JENIS TEMPAT TANGGAL

NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR LAHIR
1 Maryama Perempuan Demak 28 April
Mahira 2014
2 Umar Laki-laki Demak 19
Hikmatyar Agustus
2015

C.BAPAK DAN IBU KANDUNG

NO TEMPAT
NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
. TANGGAL LAHIR
1 H. Turmudhi Demak, 3 April Petani
1953
2 Hj. Solihati Demak, 2 Ibu Rumah
Januari 1963 Tangga

D.BAPAK DAN IBU MERTUA

TEMPAT
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
TANGGAL LAHIR
1 Drs. H. Ghozali Pekalongan, 10 Guru
Oktober 1959
2 Hj. Fatimah Ali Pekalongan, 2 Ibu Rumah
Februari 1963 Tangga

E.SAUDARA KANDUNG

JENIS TEMPAT
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN TANGGAL LAHIR
1 Ainul Kholis Laki-laki Demak Wiraswasta
Husnul Laki-laki Bima, 6 Februari Guru
2
Khulus 1986
Qurrota Perempuan Demak, 7 Mahasiswa
3
A’yun Desember 1992
Arifun Laki-laki Demak, 22 Juli Pelajar
4
1998
Hayyin Perempuan Demak, 28 Pelajar
5
Tahniah September 2006
 4. KETERANGAN LAIN-LAIN

NAMA SURAT KETERANGAN

NO
KETERANGAN KETERANGAN
. PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5
1 Berkelakuan baik Suramto, 11-134549 2 Februari
/ SKCK SH 2017
2 Keterangan
berbadan sehat
3 Keterangan lain
yang dianggap
perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan
apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia
dituntut dimuka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil Pemerintah.

Demak, 7 Februari 2017

Yang membuat

Khulusun Nuha