FORMULIR SELEKSI BEASISWA PROGRAM

DOKTER SPESIALIS/SUB SPESIALIS

TAHUN ANGGARAN 2019
 
I. IDENTITAS PRIBADI
1. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1102042606900001

2. Nama Lengkap : ARINAL FAUZI

3. Tempat / Tanggal Lahir : KUTACANE / 28/06/1990

4. Jenis Kelamin : Laki - laki

5. Agama : ISLAM

6. Status Pernikahan : Menikah

7. Status Pekerjaan : Bekerja

a. Jenis Pekerjaan : Non PNS

b. Nama Instansi : PUSKESMAS NAGA TIMBUL

c. Jabatan : DOKTER UMUM

d. Tahun Pengangkatan :

e. Alamat Instansi : DESA LIANG PANGI KECAMATAN LOUSER

KABUPATEN ACEH TENGGARA

8. Alamat Rumah : JALAN KENARI NOMOR 8, BABUSSALAM, Kab. Aceh

Tenggara, ACEH

9. Keterangan Badan : 163 CM/ 72 KG

10. Nomor yang bisa dihubungi : 08116812587

11. Alamat Email : ari587@rocketmail.com

1   
 II. PENDIDIKAN TERAKHIR

1. Jenjang : Spesialis

2. Universitas : UNIVERSITAS SYIAH KUALA

3. Fakultas : KEDOKTERAN

4. Program Studi : PENDIDIKAN DOKTER

5. Akreditas Prodi :A

6. IPK : 3,18

7. Alamat Universitas : Jl. Tgk. Hasan Krueng Kalee, Kopelma Darussalam, Syiah Kuala,

Kota Banda Aceh, Indonesia

8. Tempat Universitas : Dalam Negeri

9. Tahun Tamat : 2015

III. PENGALAMAN PEKERJAAN

No Nama Instansi Jenis Periode Jabatan Tempat Alamat Kantor

Instansi Kantor

1 KLINIK PEGA CITA Swasta 2016-201 DOKTER Dalam Jalan Raya Pakuhaji
8 UMUM Negeri KM. 5, No.66, Kayu
Agung, Kec. Sepatan,
Tangerang, Banten,
Indonesia

2 RS PERTAMEDIKA BUMN 2017-201 DOKTER Dalam JL Wahidin, No. 1,

PANGKALAN 8 JAGA Negeri Pangkalan Brandan, Sei
BRANDAN UGD Bilah, Sei Lepan,
Langkat, Sumatera

2   
 Utara, Indonesia

IV. IDENTITAS ORANG TUA

1. Nama Ayah : H. IBRAHIM YUSUF, SP

● Pekerjaan Ayah : Wiraswasta

● Pendidikan : Sarjana - 1

● Alamat Ayah : JALAN KENARI, DESA TERANDAM, KECAMATAN BABUSSALAM,

KABUPATEN ACEH TENGGARA, PROVINSI ACEH, INDONESIA

1. Nama Ibu : HJ. FARIDAH

● Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga

● Pendidikan Ibu : SMA

● Alamat Ibu : JALAN KENARI, DESA TERANDAM, KECAMATAN BABUSSALAM,

KABUPATEN ACEH TENGGARA, PROVINSI ACEH, INDONESIA

VI. PILIHAN JURUSAN

1. Jenjang : Spesialis

2. Jurusan : Spesialis Kardiologi

VIII. UNIVERSITAS YANG TELAH ANDA DAFTAR

1. Universitas :

2. Alamat Universitas :

3. Jenjang :

3   
 4. Jurusan :

5. Tahun : 2019

Yang Mengisi Formulir

Tanggal : ................

ARINAL FAUZI

4