PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

JalanChairil Anwar No. 8 A PuwatuTlp/Fax. 3125905

PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Diklat Pelatihan
Dasar CPNS Golongan III pada Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi
Sulawesi Tenggara Tahun 2019, Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : drg. Chandra Nugraha

NIP : 19910129 201903 1 001
Instansi : Pemerintah Kota Kendari
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Abeli
Jabatan : Dokter Gigi Ahli Pertama

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaraan Diklat Prajabatan. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar
terhadap surat pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum
di Pengadilan.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kendari, 13 September 2019

Yang Menyatakan

( drg. Chandra Nugraha)

 NOMOR :
BIODATA
PESERTA PELATIHAN DASAR GOLONGAN III
TAHUN 2019
BADAN PENGEMBANGAN SDM PROV. SULTRA

PENYELENGGARA : BADAN PENGEMBANGAN SDM PROV. SULTRA BEKERJASAMA DENGAN BADAN KEPEGAWAIAN
DAN PENGEMBANGAN SDM KOTA KENDARI
LOKASI DIKLAT : ASRAMA HAJI KENDARI

1. NAMA PESERTA
: Drg. Chandra Nugraha
(LENGKAP/GELAR)
2. NIP : 19910129 201903 1 001
3. TEMPAT/TGL LAHIR : Ujung Pandang / 29 Januari 1991
4. PANGKAT/GOLONGAN : Penata muda Tingkat I/ III b
5. JABATAN : Dokter Gigi Ahli Pertama
6. INSTANSI : Pemerintah Kota Kendari
7. UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Abeli
8. PENDIDIKAN UMUM : S-1 Profesi Dokter Gigi
A. SD : TAHUN : 2002 DI : SD N 11 mandonga
B. SLTP : TAHUN : 2005 DI : SMP N 9 Kendari
C. SMU : TAHUN : 2008 DI : SMA N 1 Kendari
D. UNIVERSITAS : TAHUN : 2011 DI : Universitas Hasanuddin
: TAHUN : 2016 DI : Universitas Hasanuddin
9. AGAMA : Islam
10. STATUS : Menikah
11. HOBBY : Berenang
12. ALAMAT
: Jl. Sakura no 3 kecamatan poasia
A. RUMAH
HP. : 082347767274
: Jl. Konawe no 2 kecamatan abeli
B. KANTOR
TELP. : 082271262316

KENDARI, 13 SEPTEMBER 2019

YANG MEMBUAT,
FOTO

4 X 6 CM

drg. Chandra Nugraha

NO. BIODATA :