BIODATA PESERTA

PELATIHAN DASAR (LATSAR) CPNS GOL III

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE TAHUN 2019

NAMA LENGKAP DAN GELAR : dr. MARYAMAH

NIP : 199108172019032011
NIK : 1107155708910001
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : LAMPOIH SAKA (PIDIE), 17 AGUSTUS 1991
JABATAN : DOKTER AHLI PERTAMA
UNIT KERJA : RSUD TGK. ABDULLAH SYAFI’I
AGAMA : ISLAM
STATUS PERKAWINAN : KAWIN
PENDIDIKAN TERAKLHIR : PROFESI DOKTER
ALAMAT KANTOR : JL. B. ACEH-MEDAN KM 125,5
KOTA MINI BEUREUNUEN
ALAMAT RUMAH : DESA DUA PAYA, LAMPOIH SAKA,
KEC. PEUKAN BARO. KAB. PIDIE
NOMOR HP : 0852 6049 6667

DEMIKIAN BIODATA INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA.

SIGLI, 21 SEPTEMBER 2019

PESERTA

dr. MARYAMAH
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi peserta Pelatihan Dasar
(Latsar) CPNS Tahun 2019, pada Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya
Manusia Kabupaten Pidie, saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap (dengan gelar) : dr. Maryamah

NIP : 199108172019032011

Instansi : RSUD Tgk. Abdullah Syafi’i Beureunuen

Jabatan : Dokter Ahli Pertama

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar
terhadap surat pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia menerima segala sanksi
yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Ketersediaan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sigli, 21 September 2019

Yang Menyatakan

dr. Maryamah