Kepada yth.

:
Ketua Panitia Pengangkatan
Perangkat Desa Buko
Kecamatan Wedung
di tempat

Perihal : Lamaran menjadi Perangkat Desa.

Dengan telah diumumkannya pengisian Perangkat Desa Buko

oleh Panitia Pengangkatan Perangkat Desa Buko Kecamatan Wedung
Kabupaten Demak, bersama ini kami :

Nama : Khulusun Nuha

Tempat/tanggal lahir : Bima, 24 Oktober 1987
Pekerjaan : Peternak
Pendidikan : S1 – Sarjana Peternakan
Alamat : Jl. TPI Baru 01/07 Buko, Wedung,
Demak
Jabatan yang dilamar : Sekretaris Desa

mengajukan lamaran menjadi Perangkat Desa.

Sebagai bahan kelengkapan persyaratan administrasi saya

lampirkan :
1. Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 dan 3 x 4, masing-masing
sebanyak 5 lembar.
2. Daftar Riwayat Hidup.
3. Surat Pernyataan Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
4. Surat Pernyataan Setia dan Taat kepada Pancasila dan Undang-
Undang Dasar 1945.
5. Foto copy ijazah/STTB yang telah dilegalisir.
6. Foto copy akta kelahiran yang telah dilegalisir
7. Foto copy KTP dan KK yang telah dilegalisir.
8. fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan bukti lunas
pembayaran PBB-P2;
9. Surat Keterangan sehat jasmani rohani dan nyata-nyata tidak
terganggu jiwa dan ingatannya dari dokter Pemerintah (termasuk
surat keterangan bebas narkoba);
10. Surat keterangan berkelakuan baik atau dengan sebutan lain dari
Kepolisian;
11. Surat keterangan tidak pernah dijatuhi pidana penjara dari
Pengadilan Negeri berdasarkan keputusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara minimal 5 (lima)
tahun atau lebih.
12. Surat Pernyataan telah mengabdi pada Lembaga di bawah
Pemerintahan desa.
 Demikian surat lamaran ini kami disampaikan, atas
perhatiannya disampaikan terima kasih.

Demak, 7 Februari 2017

Pemohon,

Khulusun Nuha