BERKAS ADMINISTRASI

GLADI WIDYA SASRA BIRAWA III KWARTIR CABANG PEMALANG

TAHUN 2023
SMA NEGERI 3 PEMALANG

SMAN 3 PEMALANG
 KESEDIAAN GUGUS DEPAN MENGIKUTI KEGIATAN
GLADI WIDYA SASRA BIRAWA III KWARTIR CABANG PEMALANG
TAHUN 2023

Pangkalan : SMA NEGERI 3 PEMALANG

Nomor Gugus Depan : 07.03-04
Alamat : Jl. Mochtar No. 2 Kebondalem Kec. Pemalang Kab. Pemalang
Kwartir Ranting : Pemalang

Dengan ini kami menyatakan bersedia mengikuti kegiatan Gladi Widya Sasra Birawa
III Kwartir Cabang Pemalang pada tanggal 7 s/d 9 Juli tahun 2023. Bertempat di Bumi
Perkemahan Sikucing Moga Kecamatan Moga Kabupaten Pemalang.

Pemalang, 20 Juni 2023

Mengetahui,
KA Mabigus Pembina Gudep

CAHYONO, S.Pd., M.Si. SUKIMANTORO, S.Pd.

NIP. 19680102 199301 1 004 NIP. 19660811 200801 1 004
 DAFTAR PESERTA DAN PEMBINA PENDAMPING

Pangkalan : SMA NEGERI 3 PEMALANG

Nomor Gudep : 07.03-04
Kwartir Ranting : Pemalang
A. Sangga Putera

GOLONGAN PENEGAK
NO NAMA
(BANTARA/LAKSANA)
1. Duta Prasubaktya Nugraha Laksana
2. Faizal Jadid Al karomi Laksana
3. Ifal Maulana Putra Laksana
4. Rafi Pasha Dwi Anugerah Laksana
5. Riyan Candra Fellyx Permadani Laksana
6. Iyas Ghathfan Muzakki Bantara
7. Wahyu Sulistiawan Bantara
8. Iqbal Prananda Humas

B. Sangga Puteri

GOLONGAN PENEGAK
NO NAMA
(BANTARA/LAKSANA)
1. Dyah Septi Anggraeni Laksana
2. Fadia Nurruzzahwa Laksana
3. Fatin Nur Amalia Laksana
4. Mia Ade Safitri Laksana
5. Najma Salsabila Karomah Laksana
6. Navisa Virginia Ayunanda Laksana
7. Zelma Alya Nia Utami Laksana
8.

C. Pembina Pendamping

NO NAMA L/P JABATAN

1. Bustanul Arifin L
2. Purwani, S.Pd. P

Mengetahui,
KA. Gudep

SUKIMANTORO, S.Pd.
NIP. 19660811 200801 1 004
 BIODATA PESERTA
*Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
A. KETERANGAN DIRI
1.) Nama lengkap : Duta Prasubaktya Nugraha
2.) Tempat, Tanggal lahir : Pemalang, 20 Maret 2006
3.) Alamat : Desa Sewaka JL. Melon No. 77
4.) Jenis Kelamin : Laki-laki
5.) Agama : Islam
6.) Pangkalan : SMA NEGERI 3 PEMALANG
7.) No. KTA : 11.27.2021.07.003.038
8.) Jabatan : Pradana putra
9.) No. Telepon : 0812 2788 6420

B. KETERANGAN SEHAT
1.) Golongan darah : B+
2.) Penyakit yang pernah diderita :-
TBC, ASMA, ISPA, DLL
3.) Riwayat penyakit yang diderita :-
TBC, ASMA, ISPA, DLL
4.) Kelainan jasmani :-
5.) Tinggi badan/berat badan : 177/66

Dengan ini saya menyatakan keadaan yang sebenarnya, dibuktikan dengan surat keterangan
dokter yang masih berlaku.
Pemalang, 13 Juni 2023
Peserta GWSB III

DUTA PRASUBAKTYA NUGRAHA

 BIODATA PESERTA
*Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
A. KETERANGAN DIRI
1.) Nama lengkap : Faizal Jadid Al Karomi
2.) Tempat, Tanggal lahir : Pemalang, 25 Desember 2005
3.) Alamat : Jl. Kamboja barat No. 90, Pelutan
4.) Jenis Kelamin : Laki-laki
5.) Agama : Islam
6.) Pangkalan : SMA NEGERI 3 PEMALANG
7.) No. KTA : 11.27.2021.07.003.039
8.) Jabatan : HUMAS
9.) No. Telepon : 0823 1484 4961

B. KETERANGAN SEHAT
1.) Golongan darah :
2.) Penyakit yang pernah diderita :-
TBC, ASMA, ISPA, DLL
3.) Riwayat penyakit yang diderita :-
TBC, ASMA, ISPA, DLL
4.) Kelainan jasmani :-
5.) Tinggi badan/berat badan : 169/60

Dengan ini saya menyatakan keadaan yang sebenarnya, dibuktikan dengan surat keterangan
dokter yang masih berlaku.
Pemalang, 13 Juni 2023
Peserta GWSB III

FAIZAL JADID AL KAROMI

 BIODATA PESERTA
*Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
A. KETERANGAN DIRI
1.) Nama lengkap : Ifal Maulana Putra
2.) Tempat, Tanggal lahir : Pemalang, 6 Juli 2006
3.) Alamat : Jl. Mandala Raya 111
4.) Jenis Kelamin : Laki-laki
5.) Agama : Islam
6.) Pangkalan : SMA NEGERI 3 PEMALANG
7.) No. KTA : 11.27.2021.07.003.062
8.) Jabatan : HUMAS
9.) No. Telepon : 0813 9127 7314

B. KETERANGAN SEHAT
1.) Golongan darah : O+
2.) Penyakit yang pernah diderita :-
TBC, ASMA, ISPA, DLL
3.) Riwayat penyakit yang diderita :-
TBC, ASMA, ISPA, DLL
4.) Kelainan jasmani :-
5.) Tinggi badan/berat badan : 171/57

Dengan ini saya menyatakan keadaan yang sebenarnya, dibuktikan dengan surat keterangan
dokter yang masih berlaku.
Pemalang, 13 Juni 2023
Peserta GWSB III

IFAL MAULANA PUTRA

 BIODATA PESERTA
*Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
A. KETERANGAN DIRI
1.) Nama lengkap : Rafi Pasha Dwi Anugerah
2.) Tempat, Tanggal lahir : Pemalang, 27 Maret 2007
3.) Alamat : Jl. Angkatan 45, Pelutan
4.) Jenis Kelamin : Laki-laki
5.) Agama : Islam
6.) Pangkalan : SMA NEGERI 3 PEMALANG
7.) No. KTA : 11.27.2021.07.003.123
8.) Jabatan : Pemangku Adat
9.) No. Telepon : 0852 9234 0299

B. KETERANGAN SEHAT
1.) Golongan darah :
2.) Penyakit yang pernah diderita :-
TBC, ASMA, ISPA, DLL
3.) Riwayat penyakit yang diderita :-
TBC, ASMA, ISPA, DLL
4.) Kelainan jasmani :-
5.) Tinggi badan/berat badan : 170/63

Dengan ini saya menyatakan keadaan yang sebenarnya, dibuktikan dengan surat keterangan
dokter yang masih berlaku.
Pemalang, 13 Juni 2023
Peserta GWSB III

RAFI PASHA DWI ANUGERAH

 BIODATA PESERTA
*Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
A. KETERANGAN DIRI
1.) Nama lengkap : Riyan Candra Fellyx Permadani
2.) Tempat, Tanggal lahir : Pemalang, 6 Juli 2006
3.) Alamat : Petarukan
4.) Jenis Kelamin : Laki-laki
5.) Agama : Islam
6.) Pangkalan : SMA NEGERI 3 PEMALANG
7.) No. KTA : 11.27.2021.07.003.128
8.) Jabatan : Kerani Dewantara
9.) No. Telepon : 0853 2528 2311

B. KETERANGAN SEHAT
1.) Golongan darah : O+
2.) Penyakit yang pernah diderita :-
TBC, ASMA, ISPA, DLL
3.) Riwayat penyakit yang diderita :-
TBC, ASMA, ISPA, DLL
4.) Kelainan jasmani :-
5.) Tinggi badan/berat badan : 167/75

Dengan ini saya menyatakan keadaan yang sebenarnya, dibuktikan dengan surat keterangan
dokter yang masih berlaku.
Pemalang, 13 Juni 2023
Peserta GWSB III

RIYAN CANDRA FELLYX PERMADANI

 BIODATA PESERTA
*Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
A. KETERANGAN DIRI
1.) Nama lengkap : Iyas Ghathfan Muzakki
2.) Tempat, Tanggal lahir : Pemalang, 7 April 2007
3.) Alamat : Desa Lenggerong RT/RW 01/01, Bantarbolang
4.) Jenis Kelamin : Laki-laki
5.) Agama : Islam
6.) Pangkalan : SMA NEGERI 3 PEMALANG
7.) No. KTA :-
8.) Jabatan : Bantara
9.) No. Telepon : 0858 8247 7417

B. KETERANGAN SEHAT
1.) Golongan darah : AB+
2.) Penyakit yang pernah diderita :-
TBC, ASMA, ISPA, DLL
3.) Riwayat penyakit yang diderita :-
TBC, ASMA, ISPA, DLL
4.) Kelainan jasmani :-
5.) Tinggi badan/berat badan : 169/71

Dengan ini saya menyatakan keadaan yang sebenarnya, dibuktikan dengan surat keterangan
dokter yang masih berlaku.
Pemalang, 13 Juni 2023
Peserta GWSB III

IYAS GHATHFAN MUZAKKI

 BIODATA PESERTA
*Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
A. KETERANGAN DIRI
1.) Nama lengkap : Wahyu Sulistiawan
2.) Tempat, Tanggal lahir : Pemalang, 30 Oktober 2006
3.) Alamat : Jl. Wijaya Kusuma RT/RW 03/08, Pelutan
4.) Jenis Kelamin : Laki-laki
5.) Agama : Islam
6.) Pangkalan : SMA NEGERI 3 PEMALANG
7.) No. KTA :-
8.) Jabatan : Bantara
9.) No. Telepon : 0856 4211 6725

B. KETERANGAN SEHAT
1.) Golongan darah : O+
2.) Penyakit yang pernah diderita :-
TBC, ASMA, ISPA, DLL
3.) Riwayat penyakit yang diderita :-
TBC, ASMA, ISPA, DLL
4.) Kelainan jasmani :-
5.) Tinggi badan/berat badan : 175/52

Dengan ini saya menyatakan keadaan yang sebenarnya, dibuktikan dengan surat keterangan
dokter yang masih berlaku.
Pemalang, 13 Juni 2023
Peserta GWSB III

WAHYU SULISTIAWAN
 BIODATA PESERTA
*Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
A. KETERANGAN DIRI
1.) Nama lengkap : Iqbal Prananda
2.) Tempat, Tanggal lahir : Pemalang, 8 Agustus 2006
3.) Alamat : Jl. Citarum, Gg. Parkit 3 No. 49
4.) Jenis Kelamin : Laki-laki
5.) Agama : Islam
6.) Pangkalan : SMA NEGERI 3 PEMALANG
7.) No. KTA : 11.27.2021.07.003.078
8.) Jabatan : HUMAS
9.) No. Telepon : 0831 4394 7678

B. KETERANGAN SEHAT
1.) Golongan darah :
2.) Penyakit yang pernah diderita :-
TBC, ASMA, ISPA, DLL
3.) Riwayat penyakit yang diderita :-
TBC, ASMA, ISPA, DLL
4.) Kelainan jasmani :-
5.) Tinggi badan/berat badan : 168/48

Dengan ini saya menyatakan keadaan yang sebenarnya, dibuktikan dengan surat keterangan
dokter yang masih berlaku.
Pemalang, 13 Juni 2023
Peserta GWSB III

IQBAL PRANANDA
 BIODATA PEMBINA PENDAMPING
*Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
A. KETERANGAN DIRI
1.) Nama lengkap :
2.) Tempat, Tanggal lahir :
3.) Alamat :
4.) Jenis Kelamin :
5.) Agama : Islam
6.) Pangkalan : SMA NEGERI 3 PEMALANG
7.) NIP :
8.) Jabatan :
9.) No. Telepon :
10.) No. ijazah KMD :

B. KETERANGAN SEHAT
1.) Golongan darah :
2.) Penyakit yang pernah diderita :
TBC, ASMA, ISPA, DLL
3.) Riwayat penyakit yang diderita :
TBC, ASMA, ISPA, DLL
4.) Kelainan jasmani :
5.) Tinggi badan/berat badan :

Dengan ini saya menyatakan keadaan yang sebenarnya, dibuktikan dengan surat keterangan
dokter yang masih berlaku.
Pemalang, 19 Juni 2023
Peserta GWSB III

(……………………………)