YAYASAN AR-ROHMAH KOSAMBI

Jl. Raya Kosambi KM. 12,5 Desa Duren Kec. Klari Kab. Karawang 41371 Telp. (0267) 431479 email : sdit@yayasanarrohmah.com

FORMULIR PENDAFTARAN
I. IDENTITAS PESERTA DIDIK 1. Nama Peserta Didik a. Nama Lengkap : b. Nama Panggilan : 2. Jenis Kelamim : 3. Tempat dan Tanggal Lahir : 4. Alamat a. Jalan : b. Kelurahan/Desa : c. Kecamatan : d. Kabupaten : 5. Agama : 6. Kewarganegaraan : 7. Anak Keberapa : 8. Jumlah Saudara Kandung : 9. Jumlah Saudara Tiri/Angkat : 10. Status : 11. Bahasa Sehari-hari : 12. Golongan darah :

Laki-laki

Perempuan Tgl : /

/ RT. / RW.

Islam Kristen WNI WNA 1 2 1 2 1 2 Yatim Piatu Bhs. Indonesia A B

Hindu

Budha

Lainnya :

4 3 4 3 4 3 Yatim Piatu Bhs. Sunda O AB Tiri Tgl : / Hindu SLTA Tiri

Lainnya : Lainnya : Lainnya : Bhs. Jawa Lainnya :

II. IDENTITAS ORANG TUA/WALI : Kandung A. Ayah : a. Nama b. Tempat / Tanggal Lahir : : Islam c. Agama d. Kewarganegaraan : WNI e. Pendidikan : SD : f. Pekerjaan : Kandung A. Ibu : a. Nama b. Tempat / Tanggal Lahir : : Islam c. Agama d. Kewarganegaraan : WNI e. Pendidikan : SD : f. Pekerjaan _ : g. No. Telephone Karawang, ......................... 2014 Pendaftar,

Kristen WNA SLTP

/ Budha S1

Lainnya : Lainnya :

Tgl : / Kristen Hindu WNA SLTP SLTA HP :

/ Budha S1

Lainnya : Lainnya :

REFERENSI Nama : .............................................. : .............................................. Alamat No. Telfhone : .............................................. Karawang, ..........................2014 ...................................

1. 2. 3. 4.

Syarat Pndaftaran Mengisi Formulir Pendaftaran FC Akta Kelahiran 2 Lembar Pass Fhoto ukuran 2x3 2 Lembar Pass Fhoto ukuran 3x4 2 Lembar

.............................................

Jl. Raya Kosambi KM. 12,5 Desa Duren Kec. Klari - Karawang Tlp. (0267) 431479 emal : sdit@yayasanarrohmah.com www.yayasanarrohmah.com