YA

YAYASAN ISLAM SITI KHODIJAH PALEMBANG

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI D3 KEBIDANAN

Judul

No. Register

Pengkajian Tanggal

A. Data Subjektif
1. Biodata
Nama Ibu

Nama Suami

Umur

Umur

Agama

Agama

Suku/ Bangsa

Suku/ Bangsa

Pendidikan

Pendidikan

Telp/ HP

Telp/ HP

Alamat

Alamat

Menarche

Siklus

Jumlah

Dismenorhea

Warna

:
Usia waktu kawin

2. Alasan datang

3. Data Kebidanan
a. Riwayat Haid

Riwayat Perkawinan
Kawin

Lamanya

b. Riwayat Khamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu

Usia
No

Kehamila
n

ASKEB........

Persalina
n

Penolon
g

Penyuli
t

Tahun/
lahir

Nifas/
laktas
i

Anak
JK

BB

PB

Keadaa
n

Ket

Created dy By Indriani, SST

YA

YAYASAN ISLAM SITI KHODIJAH PALEMBANG

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI D3 KEBIDANAN

c. Riwayat Kehamilan Sekarang

HPHT

TP

Usia Kehamilan

TT 1
TT 2

:
:

ANC

Table Fe

Keluhan Kehamilan

Trimester I
Trimester II
Trimester III

:
:
:

4. Riwayat KB
Pernah mendengar tentang KB

Pernah menjadi Akseptor

Jenis kontrakksepsi yang digunakan

Lama menjadi akseptor

Alasan berhenti menjadi Akseptor

5. Data kesehatan
1. Riwayat penyakit yang diderita pasien
Penyakit menular (AIDS/Sifilid/TBC)

Penyakit Keturunan (Hipertensi/jantung/ginjal/dll)

2. Riwayat penyakit keluarga

Penyakit menular (AIDS/Sifilis/TBC)

Penyakit Keturunan (Hipertensi/jantung/ginjal/dll)

3. Riwayat operasi yang pernah di jalani

6. Data Kebiasaan seharu-hari

1. Pola Nutrisi
- Makan

- Minum

- Pantangan Makan

2. Pola Istirahat dan aktivitas

- Tidur malam

- Tidur siang

- Aktivitas

3. Pola Eliminasi
ASKEB........

Created dy By Indriani, SST

YA

YAYASAN ISLAM SITI KHODIJAH PALEMBANG

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI D3 KEBIDANAN

BAB
- Frekuensi

- Konsistensi

- Warna

- Penyulit

BAK
- Frekuensi

- Warna

4. Personal hygiene
- Mandi

- Sikat Gigi

- Ganti Pakaian

5. Data psikososial
Hubungan dengan suami dan keluarga

Tanggapan ibu, suami dan keluarga terhadap kehamilan ini :

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan umum
Tanda-tander vital
Keadaan umum

TB

Kesadaran

BB sekarang

TD

BB sebelum hamil

RR

LILA

Suhu

2. Pemeriksaan kebidanan

Impeksi
- Kepala
Rambut
Hidung
Mata
Mulut
Muka

:
:
:
:
:

- Leher
Pembesaran Kelenjar tyroid

Pelebaran Vena jugularis

Pembengkakan Kelenjar limfe

- Dada

ASKEB........

Mamae

Areola mamae

Puting susu

:
Created dy By Indriani, SST

YA

YAYASAN ISLAM SITI KHODIJAH PALEMBANG

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI D3 KEBIDANAN

Colostrum

- Abdomen

Pembesaran

Striae livide

Linea nigra

Striae albican

Luka bekas operasi

Palpasi
Leopold I
Leopold II
Leopold III
Leopold IV
Auskultasi
DJJ
Frekuensi
Sifat
Lokasi
- Genitalia
- Ekstremitas
Perkusi
Refleks patella
Kanan
Kiri

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

3. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
- Darah

HB
Golongan darah

:
:

- Urine

Protein
Glukosa

:
:

C. Analisa Data
a) Diagnosa

b) masalah

c) Kebutuhan

D. Perencanaan

ASKEB........

Created dy By Indriani, SST

YA

YAYASAN ISLAM SITI KHODIJAH PALEMBANG

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI D3 KEBIDANAN

Palembang,............................................................
Praktikan

ASKEB........

Pembimbing Praktek

Created dy By Indriani, SST