I.

LEMBAR BUKU INDUK PESERTA DIDIK

A. KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG
1. Nama Lengkap Peserta Didik : Ardiena Bintang Shevaryani 32. NIK : 3313115903800004
2. Jenis Kelamin :P 33. Nama : Tri Aryani
3. Tempat / Tanggal lahir : Karanganyar , 14/06/2007 34. Tempat dan Tanggal Lahir : Bengkulu, 21 April 1968
4. Agama : Islam 35. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia 36. Kewarganegaraan : WNI
6. Anak Ke :3 37. Pendidikan : SLTP
7. Jumlah Saudara :1 38. Pekerjaan : Pabrik
8. Yatim/Piatu/Yatim Piatu :- 39. Pendapatan Perbulan : Rp. 1.500.000
9. Bahasa Sehari-Hari : Bahasa Jawa 40. Alamat Rumah / No Hp : Jl. Manggis 10 No. 182 Rt 05 Rw 20, Ngingo, Jaten,
10. Hobi : Traveling Karanganyar, Jawa Timur - 57772 / 082222222222
11. Cita - Cita : Guru/Dosen 41. Masih Hidup/Meninggal Dunia : Masih Hidup
12. No Telepon / No HP : 0893463434 Pas Photo
G. KETERANGAN TENTANG WALI
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 42. Nik :
13. Alamat : Jl.R abdul Aziz No.17c RT.004 RW.003, Parteker, 43. Nama : 3x4
Pamekasan Pamekasan, Jawa Timur,63217 44. Tempat dan Tanggal Lahir :,
45. Agama :
14. Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah : 5-10 km 46. Kewarganegaraan :
15. Transportasi : Sepeda Motor 47. Pendidikan :
16. Tinggal Di : Rumah Orang Tua 48. Pekerjaan : Waktu diterima
49. Pendapatan Perbulan : disekolah ini
C. KETERANGAN KESEHATAN 50. Alamat Rumah / No HP :,
17. Golongan Darah :O 51. Masih Hidup/Meninggal Dunia :
18. Penyakit yang pernah diderita :-
19. Kelainan Jasmani : Tidak H. KEGEMARAN PESERTA DIDIK
20. Tinggi dan berat badan : 175 Cm , 56 Kg 52. Kesenian :-
53. Olah Raga :- Pas Photo
D. PENDIDIKAN SEBELUMNYA 54. Kemasyarakatan/Organisasi :-
21. Pendidikan Sebelumnya 55. Lain-lain :-
a. Tamatan dari : SMPN 1 PAMEKASAN 3x4
b. Nomor Ijazah : ijazah/no.17.aha/101 I. KETERANGAN PERKEMBANGAN PESERTA DIDIK
c. Nomor STL/SKHUN : SKHU/2013/2000.1.1.A2 56. Menerima Beasiswa :-
d. Tanggal Lulus : 13 Januari 2013 Tahun - / Nominal
e. Lama Belajar : 2 Tahun 57. Meninggalkan Sekolah ini
22. Pindahan : a. Tanggal meninggalkan sekolah : Waktu meninggalkan
a. Dari Sekolah : SDN 23 JAKARTA b. Alasan : sekolah ini
b. Alasan : Mengikuti Orang Tua 58. Akhir Pendidikan
c. Tanggal : 01 Januari 2021 a. Lulus :-
b. Nomor/Tanggal Ijazah :-/-
E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG c. Nomor/Tanggal SKHU :-/-
23. Nama : Ardian Doni Oktarianto
24. Tempat dan Tanggal Lahir : Blitar, 19 Januari 1960 J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN
25. Agama : Islam 59. Melanjutkan ke : Perguruan Tinggi Negeri
26. Kewarganegaraan : WNI 60. Bekerja di :-
27. Pendidikan : D1 a. Tanggal mulai bekerja :-
28. Pekerjaan : Pegawai Swasta b. Nama Perusahaan/Lembaga :-
29. Pendapatan Perbulan : Rp. 2.500.000 c. Penghasilan :-
30. Alamat Rumah/No Telp/Hp Jl. Manggis 10 No. 182 Rt 05 Rw 20, Ngingo,
Jaten, Karanganyar, Jawa Tengah - 57772 /
08111111111

31. Masih Hidup/Meninggal Dunia : Masih Hidup

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)