BIODATA

PELAMAR DOKTER/DOKTER GIGI PTT

DEPARTEMEN KESEHATAN
PAS FOTO
3X4

No Formulir :

1. Nama Lengkap :
2. Tempat & Tgl. Lahir :
3. Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)
4. Status Perkawinan : Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *)
5. Agama :
6. Alamat Rumah/domisili :
(sesuai KTP yang digunakan
pada saat pendaftaraan)
Tlp. Hp.
(Wajib diisi) (Wajib diisi)

7. Nomor KTP : dikeluarkan di Kab/Kota :

8. Lulusan : FK / FKG *) …………………………………………………..
9. Tgl./ bln / thn lulus : ……………/ …………../ ………….
10. Nomor STR :
11. Nama Lengkap Suami/ Isteri :
12. Pekerjaan Suami/ Isteri :
(harap melampirkan Surat :
Keterangan dari Instansi)
Bila PNS/PTT Dr/Drg, : NIP/NRPTT ………………… …….Propinsi ………………………
harap mencantumkan Kabupaten …………………….…Kriteria ………………………
13. Jumlah Anak :
14. Peminatan 1. Propinsi : 2. Propinsi :
Kabupaten : Kabupaten :
Kriteria : Terpencil/Sangat Terpencil *) Kriteria : Terpencil
Bila peminatan pertama tidak memungkinkan, bersedia bertugas pada peminatan kedua

15. Peminatan Suami/ Isteri *) : Propinsi : …………………. Kabupaten ……………… Kriteria……..

……………….., ………………………. 2007

Pelamar

………………………………….
Catatan:
1. Panitia berhak langsung menentukan penempatan pada peminatan kedua
2. Peminatan kedua hanya terbatas pada kriteria Terpencil.
3. Bagi pasangan Suami/ Isteri yang mendaftar bersama, harap mencantumkan Propinsi, Kabupaten dan
kriteria peminatan.
*) -Coret yang tidak perlu