Anda di halaman 1dari 1

FORMAT LAPORAN KEGIATAN VAKSINASI COVID-19

Hari/Tanggal :
Tempat Pelaksanaan :
Petugas Vaksinasi : UPTD PUSKESMAS MOTOBOI KECIL :
Nama/Jenis/Merek Vaksin :
DOSIS Ke- :

1. Jumlah Mendaftar :
2. Jumlah diskrining :
3. Jumlah ditunda :
4. Jumlah Di vaksin :
a. Lansia :
b. Pralansia :
c. Masyarakat Umum :
d. Masyarakat Rentan :
e. ASN :
f. Pelayan Publik :
g. Remaja :
5. Jumlah Vaksin diterima :
6. Jumlah Vaksin terpakai :
7. Sisa Vaksin :

SASARAN DITUNDA VAKSINASI

NO. NAMA NO. HP KETERANGAN

Anda mungkin juga menyukai