Tujuan pembelajaran umum

 Setelah selesai pembelajaran ini peserta

mampu menjelaskan tentang patient
safety di pelayanan kesehatan
 TUJUAN PEMBELAJARAN
KHUSUS
 Setelah mengikuti materi ini peserta mampu:
 Menjelaskan latar belakang tentang patient safety
 Menjelaskan kesalahan-kesalahan dalam pelayanan
kesehatan
 Menyebutkan penyebab kesalahan-kesalahan di
pelayanan kesehatan
 Menyebutkan sepuluh fakta pada patient safety (WHO)
 Menyebutkan tujuan keselamatan pasien
 Menjelaskan enam sasaran internasional keselamatan
pasien
POKOK/SUB POKOK
BAHASAN
 Latarbelakang tentang patient safety
 Kesalahan-kesalahan dalam pelayanan kesehatan
 Penyebab kesalahan-kesalahan di pelayanan
kesehatan
 Sepuluh fakta pada patient safety (WHO)
 Tujuan keselamatan pasien
 Enam sasaran internasional keselamatan pasien
 HIPPOCRATES’S TENET
(460-335 BC) Phillip Semmelweis
PRIMUM, NON NOCERE
FIRST, DO NO HARM
KESALAHAN KLINIS/MEDIS YANG
SERING TERJADI (Swanburg, 1991)
1. Kesalahan obat :
• cara memberikan obat salah
• memberikan obat yang salah
• salah pasien
2. Kesalahan saat operasi:
 salah tindakan
 salah lokasi
 salah pasien
3. Pencatatan tindakan pembedahan
4. Melaksanakan praktek tidak kompeten (bukan
kewenangannya)
5. Pasien jatuh
 KESALAHAN KLINIS/MEDIS YANG
SERING TERJADI (Swanburg, 1991)

6. Pasien luka /terbakar (Kompres hangat, Kauter)

7. Terkait dengan teknologi :
 Cidera karena kesalahan
 Kerusakan alat
8. Infeksi nosokomial
9. Salah identitas pasien
10. Salah interpretasi data atau gejala
 Bad man
 Kompetensi kurang
 Jumlah tenaga kurang
 HAM kurang baik
 Tidak peduli
 Bad machine
 Jumlah alat kurang atau tidak ada
 Pemeliharaan dan kalibrasi kurang atau tidak ada
 Fasilitas alat tidak ada
 Bad Method
 SOP tdk ada, tidak jelas, tidak dipahami
 Uraian tugas tidak ada atau tidak dipahami
 Bad Money
1. Patient Safety merupakan isu serius global pelayan
kesehatan,beberapa tahun terakhir ini beberapa
negara meningkatkan pengenalan tentang pentingnya
meningkatkan Patient Safety.

2. Diperkirakan bahwa di negara berkembang sebanyak

1 dari 10 pasien mengalami cidera ketika mendapat
perawatan rumah sakit. Cidera disebabkan oleh
kesalahan atau kejadian tak diharapkan
3. Di negara berkembang kemungkinan pasien
mengalami cidera lebih tinggi daripada negara maju.
Risiko Healthcare Association Infections(HAIs) di
negara berkembang sebanyak 20 kali lebih tinggi
daripada negara maju

4. Setiap saat 1.4 jt orang didunia menderita infeksi di

rumah sakit. Kebersihan tangan merupakan tindakan
yang paling penting untuk mencegah HAIs dan
perkembangan resistensi antimikroba
5. Paling sedikit 50 % peralatan kesehatan di negara berkembang
tidak digunakan atau hanya sebagian dapat digunakan, karena
lemahnya kemampuan atau komuditi, sehingga prosedur
diagnostik atau tindakan tidak dapat dilakukan.Akhirnya dapat
mengancam keselamatan pasien dan cidera serius bahkan
kematian

6.Beberapa negara, proporsi pemberian suntikan dengan syringe

atau jarum pakai ulang tanpa sterilisasi sebanyak 70%.Jutaan
orang terpapar infeksi.
Setiap tahun suntikan tidak aman menyebabkan 1.3 juta ,
kematian umumnya karena transmisi blood-borne patogen
seperti HBV, HCV dan HIV
7. Operasi merupakan salah satu tindakan yang paling kompleks.
Lebih dari 100 jt orang memerlukan tindakan operasi setiap
tahun untuk alasan medikal yang berbeda. Masalah yang
berhubungan dengan surgical safety di negara maju 50 % dari
kejadian yang tidak diharapkan dapat dihindari yang berakibat
kematian atau kecacatan

8. Dalam penelitian menunjukkan bahwa perpanjangan hari rawat,

biaya tuntutan hukum,HAIs, kehilangan pendapatan, kecacatan
dan biaya obat-obatan di beberapa negara antara US$ 6 billion–
US$ 29 billion per tahun, sehingga mengharuskan
meningkatkan Patient Safety
9. Industri dengan risiko yang lebih tinggi seperti penerbangan dan
nuklir memiliki catatan jauh lebih baik daripada pelayanan
kesehatan.
Risiko cidera penerbangan, 1 kali dalam 1.000.000 penerbangan.
Risiko pelayanan kesehatan 1 kali 300 pelayanan kesehatan

10.Pengalaman pasien dalam kesehatannya merupakan jantung dari

gerakan Patient Safety.
The World Alliance for Patient Safety bekerja sama dengan 40
champions yang pernah mengalami penderitaan karena lemahnya
tindakan patient safety, membantu membuat patient safety
diseluruh dunia
TUJUAN SASARAN INTERNASINAL
KESELAMATAN PASIEN
 Tujuan sasaran internasional keselamatan
pasien adalah untuk menggiatkan
perbaikan-perbaikan tertentu dalam soal
keselamatan pasien
Sasaran Internasional Keselamatan Pasien
(SIKP)
International Patient Safety Goals (IPSG)

 SIKP 1.Mengidentifikasi pasien dengan benar

 SIKP 2.Meningkatkan komunikasi yang efektif
 SIKP 3.Meningkatkan keamanan obat-obatan
yang harus diwaspadai
 SIKP 4.Memastikan lokasi pembedahan yang
benar, prosedur yang benar, pasien yang benar
 SIKP 5. Mengurangi risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan
 SIKP 6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat
jatuh
1. Identifikasi pasien:
Harus mengikuti pasien kemanapun (gelang identitas)

2. Identifikasi Pasien : menggunakan dua identitas dari

minimal tiga identitas
1.nama pasien (  e KTP)
2.tanggal lahir atau
3.nomor rekam medis
 Tidak diperkanankan identifikasi dengan nomor
kamar pasien atau lokasi
 Bila ada kekecualian, RS harus membuat SPO khusus
 Warna gelang pasien
 Gelang identitas
• Biru: Laki Laki
• Pink: Perempuan
 Gelang penanda:
• Merah: Alergi
• Kuning: Risiko Jatuh
• Ungu : Do Not Resucitate
INDIKASI SAAT MELAKUKAN IDENTIFIKASI
PASIEN

1. Pemberian obat
2. Pemberian darah / produk
darah
3. Pengambilan darah dan
spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis
4. Sebelum memberikan
pengobatan
5. Sebelum memberikan tindakan
 Tujuan sasaran
 Komunikasi efektif, tepat waktu,akurat,
lengkap, jelas dan dapat dipahami penerima
 Mengurangi kesalahan dan menghasilkan
perbaikan keselamatan pasien
 Cara komunikasi
 Elektronik, lisan,tulisan
 Komunikasi yang rentan salah
Terjadi pada saat:
 Perintah diberikan secara lisan
 Perintah diberikan melalui telpon
 Saat pelaporan kembali hasil
pemeriksaan kritis.

Tingkatkan komunikasi efektif

SBAR (Situation-Background-Asessment-Recommendation)
Read back-Repeat back-Check back-Teach back)
Perintah lisan/lewat telepon
1. Tulis Lengkap
2. Baca ulang- eja untuk NORUM/LASA
3. Konfirmasilisan dan tanda tangan

 Isi perintah
 Nama lengkap dan tanda
tangan pemberi perintah
 Nama lengkap dan tanda
tangan penerima perintah
 Tanggal dan jam
 Obat high alert (yang harus diwaspadai): obat yang dapat menimbulkan
KTD atau kejadian sentinel bisa salah digunakan
 Kebijakan dan atau prosedur disusun untuk mengatasi masalah
identifikasi, lokasi,pemberian label dan penyimpanan obat yang patut
diwaspadai
 Kebijakan dan atau prosedur diterapkan
 Elektrolit konsentrat tidak boleh ada di unit perawatan pasien, kecuali
jika secara klinis diperlukan dan tindakan diambil untuk pemberian tidak
sengaja di wilayah yang diizinkan oleh aturan kebijakannya
 Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit perawatan pasien diberi label
jelas dan disimpan sedemikian rupa hingga tidak mudah diakses
OBAT HIGH ALERT

 Obat yang persentasinya tinggi dalam

menyebabkan terjadi kesalahan/error dan/atau
kejadian sentinel (sentinel event)
 Obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak
yang tidak diinginkan (adverse outcome)
 Obat-obat yang
 Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (NORUM),
 Look-Alike Sound-Alike (LASA)
OBAT HIGH ALERT: KATAGORI OBAT

1 ADRENERGIC AGONIS IV (Contoh: adrenalin)

2 ADRENERGIC ANTAGONIS IV (Contoh: Propanolol)
3 ANESTETIC AGENT GENERAL, INHALED dan IV (Misal: Propofol)
4 CARDIOPLEGIC SOLUTION
5 CHEMOTERAPIC AGENTS PARENTERAL DAN ORAL
6 DEXTROSE HIPERTONIC 20% ATAU LEBIH
HIGH
7 DIALISIS SOLUTION (PERITONEAL, HEMODIALISIS)
ALERT
8 OBAT EPIDURAL DAN INTRATHECAL
9 GLICOPROTEIN INHIBITOR II B/III A (Misal: Ephbatide)
10 HIPOGLIKEMIK ORAL
11 OBAT OBAT INOTROPIK IV (Misal: Digoxin, milrinone)
12 LIPOSOMAL FORM OF DRUGS (Liposomal Ampheterisine B)
13 MODERATE SEDATION AGENTS IV (Contoh : Midazolame)
14 MODERATE SEDATION AGENTS ORAL FOR CHILDREN (Contoh Chloralhydrate)
15 ANESTETIC/OPIATE IV DAN ORAL ( Termasuk cairan konsentrat, immediate and sustained released Formulation)

16 NEUROMUSCULAR BLOCKING AGENT (Contoh: Succynil Choline)

17 RADIO CONTRAS AGENT IV
18 THROMBOLITIC/ FIBRINOLITIC IV (Contoh: Tenecteplace)
19 TOTAL PARENTERAL SOLUTION
DAFTAR OBAT HIGH ALERT OBAT SPESIFIK
1 Amiodarone IV
2 Colcichine Injection
3 Heparin, Low moluculer weigt injection HIGH
4 Heparin Unfractionated IV ALER
T
5 Insulin SC dan IV
6 Lidocaine IV
7 Magnesium SUlfat Injecion
8 Methotrxate oral non oncologic use
9 Netiride
10 Nitroprusside sodium for injection
11 Potasium Cloride for injection concentrate
12 Potasium Phospate injection
13 Sodium Chloride injection hypertonic >0.9%
14 Warfarin
ELEKTROLIT KONSENTRAT
1.kalium/potasium klorida = > 2 mEq/ml
HIGH
2.kalium/potasium fosfat => 3 mmol/ml ALERT

3.natrium/sodium klorida > 0.9%

4.magnesium sulfat => 50% atau lebih pekat
LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE)
NORUM (NAMA OBAT RUPA MIRIP)
 hidralazine  hidroxyzine
 cerebyx  celebrex
 vinblastine  vincristine
 chlorpropamide  chlorpromazine
 glipizide  glyburide
 daunorubicine  doxorubicine

30
Look Alike Sound Alike
 CHEK 12 benar dalam pemberian obat
1. Benar pasien
2. Benar obat 8.Benar hak pasien untuk
menolak
3. Benar dosis 9.Benar pengkajian untuk
4. Benar waktu pemberian menilai efek obat
5. Benar cara dan waktu 10.Benar evaluasi hasil
pemberian penilaian efek obat
11.Benar reaksi terhadap
6. Benar informasi
makanan
7. Benar dokumentasi 12.Benar reaksi terhadap obat
lain
 Menggunakan tanda yang langsung dikenal untuk
mengidentifikasi lokasi pembedahan dan melibatkan
pasien dalam proses pemberian tanda
 Menggunakan daftar atau proses-proses penting dalam
protokol universal
 Menandai lokasi pembedahan
 Proses verifikasi sebelum operasi dan
 Sesaat sebelum memulai prosedur
 Tim bedah melakukan dan mendokumentasikan
prosedur jeda sesaat sebelum memulai prosedur
pembedahan
 Kebijakan dan prosedur disusun, sehingga dapat
dipastikan lokasi benar, prosedur benar, dan pasien
benar
 PROTOKOL UNIVERSAL

• Melakukan proses verifikasi

check list pre prosedur
• Melakukan time-out segera
sebelum prosedur dimulai
– benar pasien,
– benar prosedur tindakan,
– benar lokasi tindakan
• Memberi tanda pada daerah
tindakan
 Kebersihan tangan sesuai WHO
atau panduan lain yang sudah diterima
 Mengimplementasikan program
kebersihan tangan yang efektif
 Kebijakan dan/atau prosedur yang
dikembangkan yang mendukung secara
terus menerus pengurangan infeksi terkait
pelayanan kesehatan
 Infeksi Saluran Kemih terkait pemasangan
kateter urine menetap
 Infeksi Aliran Darah Primer terkait
pemasangan kateter intravaskuler
 Pneumonia terkait pemasangan ventilasi
mekanik
 Infeksi Luka Operasi terkait pembedahan
 Menerapkan proses penilaian awal pasien
akan risiko terjatuh dan penilaian ulang
pada pasien bila ada indikasi/perubahan
kondisi
 Melakukan upaya-upaya mengurangi
risiko jatuh bagi yang ada risiko jatuh
 Ada pemantauan
 Kebijakan dan atau prosedur mengarah
pada pengurangan risiko cedera akibat
jatuh
 Asesmen risiko “jatuh” pada pasien

ASESMEN RISIKO PASIEN JATUH

•Saat pendaftaran
•Saat transfer dari unit satu ke unit lain
•Setelah pasien jatuh
•Regular interval : Bulanan, dua mingguan atau harian
CONTOH: ASESMEN
RISIKO JATUH
MORSE FALL SCALE
1. KESADARAN ( awareness ) yang aktif dan
konstan tentang adanya potensi timbulnya
kesalahan.

2. TERBUKA dan ADIL ( open and fair ),artinya

berbagi informasi secara terbuka dan
bebas,perlakuan yang adil terhadap staf waktu
terjadi insiden ( just culture )

3. PENDEKATAN SISTEM ( systems approach )

terhadap keselamatn,artinya semua insiden juga
dikaitkan dengan sistem ditempat individu tsb.
bekerja.
 RANGKUMAN
 Patient Safety merupakan langkah strategis :
- Pelayanan aman  Quality (Safety Beyond Quality)
 Patient Safety suatu perubahan budaya :

- Safety Culture
- Blame-Free Culture
- Reporting Culture
- Learning Culture
 Patient Safety diperlukan:
- Komitmen setiap individu