Anda di halaman 1dari 1

UNIVERSITAS KADIRI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN


STATUS TERAKREDITASI BAN-PT
Program Studi: 1. Ners, 2. Ilmu Keperawatan (S.1), 3. Bidan Pendidik 9DIV), 4.Kebidanan (DIII), Farmasi (S1)
Sekretariat: Jln. Selomangleng no.1 Kediri Tlp.(0354) 775074/771846, Fax.(0354) 775074

BLANKO PENDAFTARAN MAHASISWA BARU


Nomor Pendaftaran:

01. NAMA CALON MAHASISWA :


02. TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
03. JENIS KELAMIN :
04. ALAMAT LENGKAP :

05. AGAMA :
06. TINGGI BADAN/BERAT BADAN :
07. STATUS PERKAWINAN :
08. STATUS PEKERJAAN :
09. ASAL SLTA/MA/SMK :
10. TAHUN LULUS :
11. NO.IJAZAH :
12. JURUSAN SLTA/MA/SMK :
13. ALAMAT SLTA/MA/SMK :
14. NAMA ORANG TUA/WALI :
15. PEKERJAAN ORANG TUA/WALI :
16. ALAMAT ORANG TUA/WALI :
17. PROGRAM STUDI YANG DI PILIH :
1. Prodi Ilmu Keperawatan (S.1) 4. Prodi Kebidanan (DIII)
2. Prodi Kebidanan (DIV) 5. Profesi Ners
3. Prodi Ilmu Farmasi (S.1)
18. SEBAGAI MAHASISWA :
19. SUMBER INFORMASI DAFTAR DI FIK :
20. KELENGKAPAN BERKAS :
a) Fotocopy ijazah/STTB terakhir yang dilegalisir/ Surat Keterangan Lulus
b) Pas foto berwarna/Hitam Putih terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar & 3x4
sebanyak 2 lembar
Kediri,
PETUGAS PENDAFTARAN CALON MAHASISWA

FOTO

Anda mungkin juga menyukai