05. AGAMA :
06. TINGGI BADAN/BERAT BADAN :
07. STATUS PERKAWINAN :
08. STATUS PEKERJAAN :
09. ASAL SLTA/MA/SMK :
10. TAHUN LULUS :
11. NO.IJAZAH :
12. JURUSAN SLTA/MA/SMK :
13. ALAMAT SLTA/MA/SMK :
14. NAMA ORANG TUA/WALI :
15. PEKERJAAN ORANG TUA/WALI :
16. ALAMAT ORANG TUA/WALI :
17. PROGRAM STUDI YANG DI PILIH :
1. Prodi Ilmu Keperawatan (S.1) 4. Prodi Kebidanan (DIII)
2. Prodi Kebidanan (DIV) 5. Profesi Ners
3. Prodi Ilmu Farmasi (S.1)
18. SEBAGAI MAHASISWA :
19. SUMBER INFORMASI DAFTAR DI FIK :
20. KELENGKAPAN BERKAS :
a) Fotocopy ijazah/STTB terakhir yang dilegalisir/ Surat Keterangan Lulus
b) Pas foto berwarna/Hitam Putih terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar & 3x4
sebanyak 2 lembar
Kediri,
PETUGAS PENDAFTARAN CALON MAHASISWA
FOTO