BORANG BIASISWA KHAS DATO` MENTERI BESAR SELANGOR / DERMASISWA ZAKAT-MESIR 2019

BIASISWA KHAS DATO` MENTERI BESAR SELANGOR (TKWBNS) DAN DERMASISWA ZAKAT (MAIS)
Bahagian Pendidikan Islam, Jabatan Agama Islam Selangor (JAIS), Tingkat 2 & 3 Menara Utara,
Bangunan Sultan Idris Shah, No. 2, Persiaran Masjid, Bukit SUK, Seksyen 5, 40676 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan.
Tel: 03-5514 3576 Faks: 03-5512 3035 Web: www.jais.gov.my / pendidikan.jais.gov.my
SENARAI SEMAK PERMOHONAN SESI 2019/2020
MESIR

Ijazah Sarjana Muda Pengajian Islam Ijazah Sarjana Muda Ulum Islamiah

Ijazah Sarjana Muda Bahasa Arab

* Tandakan (√) pada satu pilihan pengajian sahaja.
Dokumen-dokumen sokongan berikut perlu disahkan oleh Pegawai Kerajaan (Kumpulan A)/Ahli Dewan Negeri/Pesuruhjaya
Sumpah/Pengetua/Guru Besar/Ketua Kampung/Penggawa/Penghulu sebelum dikemukakan kepada Jabatan Agama Islam Selangor.
1 Satu keping gambar berukuran pasport (dilekat pada borang)
2 Satu salinan kad pengenalan pemohon
3 Satu salinan sijil lahir pemohon
4 Satu salinan kad pengenalan ibu bapa/penjaga
5 Satu salinan sijil lahir ibu bapa/penjaga
6 Satu salinan Sijil Pelajaran Malaysia (SPM)
Satu salinan Sijil Khatam Tahfiz al-Quran (SKTQ) dan Sijil Menengah Agama Tahfiz Al-Quran (SMATQ)dari
7
Maahad Integrasi Tahfiz Negeri Selangor/atau yang setaraf dengannya (jika ada)
8 Satu salinan Sijil Menengah Agama (SMA)/atau yang setaraf dengannya (jika ada)
9 Satu salinan sijil berhenti sekolah rendah dan menengah
10 Satu salinan bil air / bil elektrik /cukai pintu terkini
11 Satu salinan terkini slip gaji bapa/penjaga
12 Satu salinan terkini slip gaji ibu/penjaga
13 Pengesahan pendapatan (bagi ibu bapa yang tidak bekerja/bekerja sendiri/suri rumah)
14 Slip Permohonan dari Kementerian Pendidikan Tinggi (KPT)
Pengesahan Penerimaan Borang Permohonan (Diisi oleh pemohon)
Permohonan anda telah diterima dan akan diproses. Tarikh dan cop terima:
1. Nama :
2. No. Telefon :
3. Email :

Pengesahan Penerimaan Borang Permohonan (Diisi oleh pemohon)

Permohonan anda telah diterima dan akan diproses. Tarikh dan cop terima:
1. Nama :
2. Bidang :
3. Negara :

* Peringatan: Sekiranya pemohon tidak mendapat jawapan dalam tempoh 30 hari dari tarikh tutup, permohonan anda dianggap tidak berjaya.

1
 BORANG BIASISWA KHAS DATO` MENTERI BESAR SELANGOR / DERMASISWA ZAKAT-MESIR 2019

Bangunan Sultan Idris Shah, No. 2, Persiaran Masjid, Bukit SUK, Seksyen 5, 40676 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan.
Tel: 03-5514 3576/2048 Faks: 03-5510 5053 Web: www.jais.gov.my / pendidikan.jais.gov.my
BIASISWA KHAS DATO` MENTERI BESAR SELANGOR (TKWBNS) DAN
DERMASISWA ZAKAT (MAIS)
MESIR-Ijazah Sarjana Muda Pengajian Islam/Ijazah Sarjana Muda Bahasa Arab/
Ijazah Sarjana Muda Ulum Islamiah

A. MAKLUMAT DIRI
1. Nama Pemohon (HURUF BESAR) :

2. No. Kad Pengenalan
3. No. Pasport (Jika ada)
4. Tarikh Lahir
SILA LEKATKAN
: - - GAMBAR TERKINI
BERUKURAN
: - PASPORT
: - - DI SINI

5. Umur : Tahun
6. Tempat Lahir :
7. Warganegara : Malaysia Lain-lain (Nyatakan) :
Pemastautin Tetap
8. Tempoh Menetap Di Selangor : Tahun Bulan
9. Jantina : Lelaki Perempuan
10. Alamat Tetap ( Alamat kuarters/pejabat/sekolah tidak dibenarkan ) :

Poskod Daerah
Negeri

11. Alamat Surat-menyurat (Jika tidak sama seperti di atas) :

Poskod Daerah
Negeri
12. No. Telefon (Rumah) :: -
13. No. Telefon (Bimbit) :: -
14. Emel :
15. Tahap Kesihatan : Sihat Sakit (Nyatakan) :
OKU (Nyatakan) :

2
 BORANG BIASISWA KHAS DATO` MENTERI BESAR SELANGOR / DERMASISWA ZAKAT-MESIR 2019

B. MAKLUMAT SEKOLAH

Tahun
Bil. Nama Dan Alamat Sekolah Rendah Dan Menengah
Masuk Keluar
1

C. MAKLUMAT AKADEMIK
1. SIJIL PELAJARAN MALAYSIA (SPM) TAHUN

Gred/Pangkat :
Nama Sekolah :

SUBJEK GRED SUBJEK GRED

Bahasa Melayu
Bahasa Inggeris
Sejarah
Matematik
Sains
Bahasa Arab Tinggi
Pendidikan Al-Quran & As-Sunnah
Pendidikan Syariah Islamiah

Nota: Subjek yang tiada dinyatakan dalam borang ini hendaklah ditulis sekiranya pemohon mengambil subjek berkenaan.
2. SIJIL TINGGI AGAMA MALAYSIA (STAM) TAHUN
Gred / Pangkat :
Nama Sekolah :

SUBJEK GRED/PANGKAT SUBJEK GRED / PANGKAT

Hifz Al-Quran Dan Tajwid Nahu Dan Sarf
Fiqh Insya' Dan Mutala'ah
Tauhid Dan Mantiq Adab Dan Nusus
Tafsir Dan Ulumuhu 'Arudh Dan Qafiyah
Hadith Dan Mustolah Balaghah

3. * SIJIL MENENGAH AGAMA TAHFIZ QURAN (SMATQ) / (setaraf dengannya) TAHUN

* (jika ada)
Gred / Pangkat :

Nama Sekolah :

SUBJEK GRED / PANGKAT SUBJEK GRED / PANGKAT

al-Quran Tahriri Tajwid
al-Quran Syafawi Manhaj al-Quran

3
 BORANG BIASISWA KHAS DATO` MENTERI BESAR SELANGOR / DERMASISWA ZAKAT-MESIR 2019

4. * SIJIL MENENGAH AGAMA (SMA) / (setaraf dengannya) TAHUN

* (jika ada)
Gred / Pangkat :
Nama Sekolah :

SUBJEK GRED/PANGKAT SUBJEK GRED/PANGKAT

Bahasa Arab I Tafsir & Hadith
Bahasa Arab II Tilawah & Hafazan
Feqah & Tauhid

D. MAKLUMAT BAPA/PENJAGA

1. Nama Bapa/Penjaga (HURUF BESAR) :

2. Hubungan :
3. No. Kad Pengenalan (Baru) : - -
(Lama) :
4. Tarikh Lahir : - -
5. Umur : Tahun
6. Tempat Lahir :
7. Warganegara : Malaysia Lain-lain (Nyatakan) :
Pemastautin Tetap
8. Tempoh Menetap Di Selangor : Tahun Bulan
9. Alamat Tetap (Alamat kuarters/pejabat/sekolah tidak dibenarkan) :

Poskod
Negeri
10. No. Telefon (Bimbit)
11· No. Telefon (Rumah)
12. Tahap Kesihatan
E. MAKLUMAT IBU
1. Nama Ibu (HURUF BESAR) :
Daerah
: -
: -
: Sihat Sakit (Nyatakan) :
OKU (Nyatakan) :

2. No. Kad Pengenalan (Baru) : - -

(Lama) :
3. Tarikh Lahir : - -
4. Umur : Tahun

4
 BORANG BIASISWA KHAS DATO` MENTERI BESAR SELANGOR / DERMASISWA ZAKAT-MESIR 2019

5. Tempat Lahir :

6. Warganegara : Malaysia Lain-lain (Nyatakan) :

Pemastautin Tetap

7. Tempoh Menetap Di Selangor : Tahun Bulan

8. Alamat Tetap (Alamat kuarters/pejabat/sekolah tidak dibenarkan) :

Poskod Daerah
Negeri

9. No. Telefon (Rumah) : -

10. No. Telefon (Bimbit) : -

11. Tahap kesihatan : Sihat Sakit (Nyatakan) :

OKU (Nyatakan) :

F. MAKLUMAT PEKERJAAN DAN SUMBER PENDAPATAN IBU BAPA/PENJAGA PEMOHON

1. BAPA/PENJAGA

A. Pekerjaan :

B. Jenis Pekerjaan : Kerajaan Swasta

Peniaga Kerja Sendiri (Nyatakan)
Pesara Tidak Bekerja
C. Nama & Alamat :
Majikan

D. No. Telefon (Pejabat) : -

2. IBU
A. Pekerjaan :
B. Jenis Pekerjaan : Kerajaan Swasta
Peniaga Kerja Sendiri (Nyatakan)
Pesara Tidak Bekerja
C. Nama & Alamat :
Majikan

D. No. Telefon (Pejabat) : -

5
 BORANG BIASISWA KHAS DATO` MENTERI BESAR SELANGOR / DERMASISWA ZAKAT-MESIR 2019

3. MAKLUMAT PENDAPATAN

A. Pendapatan Bapa/Penjaga : RM . (Sebulan)

B. Pendapatan Ibu : RM . (Sebulan)

C. Sumbangan Anak-anak : RM . (Sebulan)

D. Lain-lain Pendapatan : RM . (Sebulan)

E. Jumlah Pendapatan Keseluruhan (A + B + C + D) : RM . (Sebulan)

G. MAKLUMAT BILANGAN ANAK DAN TANGGUNGAN IBU BAPA/PENJAGA PEMOHON

Bil. Nama Penuh Umur No. KP/No. Surat Beranak Sekolah/Institusi Hubungan

H. MAKLUMAT WARIS TERDEKAT (Selain daripada Ibu, Bapa dan Penjaga)

1. Nama Waris (HURUF BESAR) :

2 Alamat Tetap :

Poskod Daerah
Negeri

3. No. Telefon (Bimbit) : -

4. No. Telefon (Rumah) : -

6
 BORANG BIASISWA KHAS DATO` MENTERI BESAR SELANGOR / DERMASISWA ZAKAT-MESIR 2019

I. MAKLUMAT BANTUAN
1. Pernahkah anda menerima bantuan pinjaman/biasiswa? : Ya Tidak
2. Jika Ya, tarikh/tahun terima : / /
3. Nama Agensi :
4. Jumlah diterima : RM .
5. Pernahkah anda menerima bantuan zakat? : Ya Tidak
6. Jika Ya, tarikh/tahun terima : / /
Adakah anda dan keluarga merupakan penerima bantuan asnaf fakir, miskin atau muallaf di Lembaga Zakat Selangor
7.
(MAIS)?
Ya Tidak

J. PENGAKUAN PEMOHON
Dengan nama Allah S.W.T. sesungguhnya saya _________________________________________________ mengaku bahawa
segala keterangan yang diberikan di atas adalah benar dan pihak urus setia berhak menolak permohonan saya ini sekiranya
butiran yang diberikan adalah tidak benar.
Tarikh : / /
Tandatangan Pemohon

K. PENGAKUAN IBU BAPA/PENJAGA

Dengan nama Allah S.W.T. sesungguhnya saya ________________________________Ibu/Bapa/Penjaga kepada pemohon
yang bernama _________________________________________________ mengesahkan keterangan yang diberikan oleh
pemohon di atas adalah benar dan pihak urus setia berhak menolak permohonan ini sekiranya butiran yang diberikan adalah tidak
benar.
Tarikh : / /
Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga
L. SOKONGAN
(Saksi adalah bertanggungjawab atas segala keterangan yang diberikan di dalam permohonan ini)

1. Saksi (Penghulu/Ketua Kampung/Nazir Masjid/Pengerusi Surau/Pengerusi Penduduk)

Dengan nama Allah S.W.T. sesungguhnya saya mengesahkan bahawa segala butiran yang terkandung di dalam borang permohonan ini
adalah benar dan pemohon bersama ibu bapa atau penjaga adalah merupakan ahli qariah di kawasan ini dan telah bermastautin di
Negeri Selangor selama_________ Tahun_________ Bulan *hingga kini. (*potong jika tidak berkenaan)
Nama Penuh :
No. K/P (Lama) :
(Baru) : - -
Tarikh : / /
Ulasan : Tandatangan dan Cop Rasmi

7
BORANG BIASISWA KHAS DATO` MENTERI BESAR SELANGOR / DERMASISWA ZAKAT-MESIR 2019