Formulir Laporan Insiden ke Tim Keselamatan Pasien di Rumah Sakit

Rumah Sakit: X

(RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2x24 JAM)

LAPORAN INSIDEN KNC, KTC, KTD, DAN KEJADIAN SENTINEL

I. DATA KARAKTERISTIK PASIEN

Nama : Tn. X
No. MR : 03 05 99
Ruangan : Ruang Kutilang
Umur :  0 – 1 bulan  > 1 bulan – 1 tahun
 > 1 tahun – 5 tahun  > 5 tahun – 15 tahun
 > 15 tahun – 30 tahun  > 30 tahun – 65 tahun

 > 65 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki  Perempuan

Penanggung biaya pasien :

 Pribadi  Asuransi Swasta
Askes Pemerintah  Perusahaan

 JAMKESNAS
Tanggal Masuk RS : 10 Juli 2008 Jam : 20.30 WIB

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : 11 Juli 2008 Jam : 07.15 WIB

2. Insiden : Salah dalam proses pemberian darah

3. Kronologis Insiden

Tanggal 11 Juli 2008 jam 06.30 WIB, Tn. X akan mendapatkan transfusi
darah, keluarga pasien segera mengambil darah ke Bank darah, kemudian
diberikan kepada perawat Ruang Kutilang.
Jam 07.15 WIB darah dimasukkan kepada pasien. Jam 07.25 WIB perawat
ruangan Kutilang mendapat telepon dari Petugas Bank Darah yang memberi
tahu bahwa darah yang diberikan kepada Tn. X segera dihentikan karena ada
kekeliruan dalam pemberian darah oleh petugas Bank Darah kepada keluarga
pasien.

4. Jenis Insiden :
 Kejadian Nyaris Cedera/ KNC (Near Miss)
 Kejadian Tidak Cedera/ KTC (No Harm)

Kejadian Tidak Diharapkan/ KTD (Adverse Event)

 Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
 Kondisi Potensi Cedera Serius (Significant) (KPC)

5. Insiden terjadi pada pasien :

Penyakit Dalam dan Subspesialisnya

 Anak dan Subspesialisnya

 Bedah dan Subspesialisnya
 Obstetri Gynekologi dan Subspesialisnya
 THT dan Subspesialisnya
 Mata dan Subspesialisnya
 Saraf dan Subspesialisnya
 Anastesi dan Subspesialisnya
 Kulit dan Kelamin dan Subspesialisnya
 Jantung dan Subspesialisnya
 Paru dan Subspesialisnya
 Jiwa dan Subspesialisnya

6. Dampak / Akibat Insiden Terhadap Pasien :

 Kematian
 Cedera Irreversibel/ Cedera Berat
 Cedera Reversibel/ Cedera Sedang
Cedera Ringan

 Tidak ada cedera

7. Probabilitas :
 Sangat Jarang
Jarang

 Mungkin
 Sering
 Sangat Sering

8. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden :

Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas Lainnya

 Pasien
 Keluarga/ Pendamping Pasien
 Pengunjung
 Lainnya..............................

9. Insiden menyangkut pasien :

Pasien rawat inap
  Pasien rawat jalan
 Pasien UGD
 Lain-lain........................................

10. Tempat Insiden

Lokasi kejadian Ruang Kutilang

11. Unit/ Departemen terkait yang menyebabkan insiden :

Unit kerja penyebab laboratorium

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya :

Perawat segera menghentikan transfusi darah dan melaporkan kepada dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP). Setelah di periksa dokter, pasien
mengeluh agak pusing dan timbul kemerahan di lengan dan kaki. Dokter
segera memberikan terapi untuk mencegah terjadi reaksi yang lebih berat pada
pasien.

13. Tindakan dilakukan oleh :

Tim terdiri dari : Dokter dan Perawat

 Petugas Lainnya...........................................

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?
Ya  Tidak

Apabila Ya isi bagian dibawah ini

Kapan? Dan langkah/ tindakan apa yang telah diambil pada Unit Kerja
tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?

Kejadian ini pernah terjadi 4 tahun yang lalu, tapi belum pernah dilakukan
analisa dan tindakan untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.

Pembuat : drg Felicia Arihta Hosiana Penerima : dr. Indra

Laporan Laporan
Paraf : Paraf :
Tgl. Terima : 11 Juli 2008 Tgl. Lapor : 11 Juli 2008

Grading Risiko Kejadian (Diisi oleh atasan pelapor)

BIRU  HIJAU  KUNING  MERAH