A.

DATA PASIEN
1 Kelompok Umur O ≥ 1 Bulan-1 Tahun
O > 1 Tahun-5 Tahun
O > 5 Tahun-15 Tahun
O >15 Tahun-30 Tahun
O > 30 Tahun-65 Tahun
O ≥65 Tahun
2 Umur
3 Penanggung Jawab Biaya Disi penanggung jawab biaya pasien/pelanggan
pasien/pelanggan
O BPJS
O Jamkesda
O Umum/Pribadi
O Asuransi Swasta
O Pemerintah
O Perusahaan
Lain lain
4 Jenis Kelamin Diisi pilihan jenis kelamin pasien/pelanggan :
O Laki-laki
O Perempuan
5 Tanggal pasien/spesimen
diterima/datang
6 Tanggal dan waktu
pasien/spesimen diperiksa
B. RINCIAN KEJADIAN
1 Tanggal dan Waktu Insiden

2 Insiden

3 Kronologis Insiden

4 Jenis Insiden Diisi pilihan Jenis Insiden :

O Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
O Kejadian Tidak Diharapkan/ KTD (Adverse Event)
O Kejadian Tidak Cedera/KTC
O Kejadian Nyaris Cedera/KNC
5 Insiden terjadi pada Diisi pilihan insiden terjadi pada pasien/pelanggan yang melakukan pelayanan:
pasien/pelanggan yang akan
melakukan pelayanan O hematologi
O kimia klinik
O mikrobiologi klinik
O parasitologi klinik
O imunologi klinik
O patologi anatomi
O Bagian pendaftaran
O Pengambilan sampel
O Penyerahan hasil
O Molekuler
O Lain-lain (sebutkan)
6 Dampak yang terjadi pada Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
pasien/pelanggan
O Kematian
O Cedera Irreversibel / Cedera Berat
O Tidak Cedera
Kejadian Tidak Diharapkan/ KTD (Adverse Event):
O Cedera Irreversibel / Cedera Berat
O Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Kejadian Tidak Cedera/KTC
O Tidak Cedera Kejadian Nyaris Cedera/KNC
O Tidak Cedera

7 Probabilitas Diisi pilihan dengan deskripsi probabilitas terjadinya insiden :

O Sangat jarang (>5 tahun/kali)
O Jarang (>2-5 tahun/kali)
O Mungkin (1-2 tahun/kali)
O Sering (beberapa kali/tahun) Sangat sering (tiap minggu/bulan)

8 Orang Pertama Yang Diisi pilihan siapa orang pertama melaporkan insiden:
Melaporkan Insiden
O Karyawan : Sebutkan

Dokter

Perawat

Analis/Petugas lainnya
O Pasien/pelanggan
O Keluarga/ pendamping pasien/pelanggan
O Lain lain(Sebutkan)
9 Tempat insiden Diisi pilihan lokasi terjadinya insiden

O Ruang Pendaftaran
O Ruang pengambilan specimen
O Ruang Hematologi
O Ruang Kimia Klinik
O Ruang Mikrobiologi Klinik
O Ruang Parasitologi Klinik
O Ruang Imunologi Klinik
O Ruang Patologi Anatomi
O Ruang Pengambilan Hasil
O Lain-lain . (Sebutkan)

10 bagian terkait insiden Diisi pilihan unit pelayanan terkait terjadinya insiden :

O hematologi
O kimia klinik
O mikrobiologi klinik
O parasitologi klinik
O imunologi klinik
O patologi anatomi
O Bagian pendaftaran
O Pengambilan sampel
O Penyerahan hasil
O Lain-lain .(Sebutkan)

11 Tindakan yang dilakukan segera

setelah kejadian, dan hasilnya

12 Tindakan dilakukan oleh Diisi pilihan tindak lanjut terhadap pasien/pelanggan yang mengalami
insiden dilakukan oleh siapa :
Tim (Sebutkan)
O Dokter
O Perawat
O Analis
O Petugas lainnya
13 Apakah kejadian yang sama Diisi pilihan :
pernah terjadi pada unit/bagian
lainny? O Ya ( diisi Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada
kejadian tersebut, untuk mencegah terulangnya kejadian
yang sama?)
O Tidak