TUGAS 2

MANAJEMEN RISIKO KLINIK DAN KESELAMATAN PASIEN

Evi Vania Ereny Bangun ((20190309025/ Kelas A)

Agus Sumartono (20190309027/ Kelas A)
Murni Diasfara (20190309028/ Kelas A)

PROGRAM STUDI MAGISTER ADMINISTRSI RUMAH SAKIT

UNIVERSITAS ESA UNGGUL
JAKARTA
2020
 Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS
Rumah Sakit X Sumatera

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

I. DATA KARAKTERISTIK PASIEN

Nama : Tn. Agus
No MR : 03 05 99 Ruangan : Kutilang
Umur * : 􀂅0-1 bulan 􀂅> 1 bulan – 1 tahun
􀂅> 1 tahun – 5 tahun 􀂅> 5 tahun – 15 tahun
􀂅> 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun
􀂅> 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki 􀂅Perempuan
Penanggung biaya pasien :
􀂅Pribadi 􀂅Asuransi Swasta
BPJS 􀂅Lainnya (sebutkan)

Tanggal mendapatkan Pelayanan : 10 Juli 2018 Jam 20.30 WIB

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : 11 Juli 2018 Jam 07.25

2.Insiden : kesalahan proses transfusi

3. Kronologis Insiden
 10 Juli 2008 pk 20.30
pasien dirawat di Ruang Kutilang dengan diagnosis hematemesis.
 11 Juli 2008 pk 06.30
pasien direncanakan untuk mendapatkan tranfusi darah, keluarga pasien
mengambil darah ke bank darah dan diserahkan pada perawat.
 11 Juli 2008 pk 07.15
darah dimasukkan pada pasien.
 11 Juli 2008 pk 07.25,
perawat ditelepon oleh petugas bank darah dan diinformasikan untuk
memberhentikan darah yang diberikan pada pak Agus dikarenakan ada
 kekeliruan dalam pemberian darah oleh petugas bank darah kepada keluarga
pasien. Perawat segera menghentikan tranfusi dan melaporkan kejadian pada
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP). Setelah kejadian dan diperiksa
dokter, pasien mengeluh agak pusing dan timbul kemerahan di lengan dan
kaki. Dokter segera memberikan terapi untuk mencegah reaksi lebih berat.

4. Jenis Insiden* :
􀂅Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) /
􀂅 Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
􀂅 Kejadian Tidak Cedera / KTC
Kondisi Potensi cedera serius (significant) (KPC)

5. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
􀂅 Anak dan Subspesialisasinya
􀂅 Bedah dan Subspesialisasinya
􀂅 Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
􀂅 THT dan Subspesialisasinya
􀂅 Mata dan Subspesialisasinya
􀂅 Saraf dan Subspesialisasinya
􀂅 Anastesi dan Subspesialisasinya
􀂅 Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
􀂅 Jantung dan Subspesialisasinya
􀂅 Paru dan Subspesialisasinya
􀂅 Jiwa dan Subspesialisasinya
􀂅 Lain-lain ........................................................................................................... (sebutkan)

6. Dampak / Akibat Insiden Terhadap Pasien* : (lihat Grading Matriks)

􀂅 Kematian
􀂅 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
􀂅 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
 Cedera Ringan
􀂅 Tidak ada cedera

7. Probabilitas : (lihat Grading Matriks)

 Sangat jarang
 Jarang
 Mungkin
 Sering
 Sangat sering
 8. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
􀂅 Pasien
􀂅 Keluarga / Pendamping pasien
􀂅 Pengunjung
􀂅 Lain-lain ...........................................................................................(sebutkan)

9. Insiden menyangkut pasien :

 Pasien rawat inap
􀂅 Pasien rawat jalan
􀂅 Pasien UGD
􀂅 Lain-lain .............................................................................................................(sebutkan)

10. Tempat Insiden

Lokasi kejadian Ruang Perawatan Rawat Inap Kutilang

11. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab unit kerja Bank Darah

12. Tindak lanjut yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
Perawat segera menghentikan transfusi darah dan melaporkan kepada DPJP.
Setelah diperiksa dokter, pasien mengeluh agak pusing dan timbul kemerahan
dilengan dan kaki. Dokter segera memberikan terapi untuk mencegah terjadinya
reaksi yang lebih berat pada pasien

13. Tindak lanjut setelah insiden dilakukan oleh* :

􀂅 Tim : terdiri
dari : ..................................................................................................................
􀂅 Dokter
 Perawat
􀂅 Petugas
lainnya .....................................................................................................................

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
 Ya 􀂅 Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
Kejadian seperti ini pernah terjadi 4 tahun lalu, namun belum pernah dilakukan
analisa dan tindakan untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.

: Perawat Ruang : Kepala Ruangan

Pembuat Laporan Penerima Laporan
Kutilang Kutilang
Paraf : ................................... Paraf : ...................................
Tgl Lapor : 11 Juli 2018 Tgl terima : 11 Juli 2018

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

 BIRU 􀂇 HIJAU 􀂇 KUNING 􀂇 MERAH

NB.
* : pilih satu jawaban
TIpe Insiden : di isi setelah dilakukan Investigasi.