TUGAS MANAJEMEN RISIKO

“Laporan Insiden”

Program Studi : Magister Administrasi Rumah Sakit

Mata Kuliah : ARS 205 - Manajemen Risiko Klinik dan Keselamatan
Pasien
Dosen Pengampu : dr. Arjaty W. Daud, MARS
Kelas : A
Angkatan : 7
Nama Mahasiswa : Sekar Asmara Jayaning Diah 20180309103
Andri J. Girsang 2018 0309108
Yudhith Indramaharani 2018 0309113
Jesslyn Valentina Jonathan 2018 0309116

PROGRAM MAGISTER ADMINISTRASI RUMAH SAKIT

UNIVERSITAS ESA UNGGUL
2019

Laporan Insiden

Ny. N, pasien BPJS umur 58 th, MR 0397XX, masuk ke RS X (sebuah RS Swasta) di

daerah Jakarta dengan diagnosa Katarak Senelis Imature (KSI) OD + Acute Primary
Angle Closure (APAC) OS pada tanggal 28 Agustus 2019 jam 07.45 WIB. Ny. Nurhayati
merupakan pasien BPJS yang berada di poli lantai 3. Pada jam 8.15 Ny.N akan
melakukan tindakan Laser Peripheral Iridotomy (LPI) OS di lantai 2 ruang diagnostik.
Sebelum melakukan tindakan pasien berada di ruang tunggu alat & diagnostik pada lantai
2 dan pasien diberikan mydriatil OS 1 tetes untuk persiapan tindakan LPI tersebut.
Terjadi kekeliruan perawat dalam pemberian obat tetes mata, seharusnya pasien diberikan
carpine untuk menurunkan TIO.
Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, perawat melaporkan kejadian
ini ke DPJP. Setelah diperiksa dokter, pasien tidak mengeluhkan apa-apa. Tetapi pasien
diarahkan berada ke IGD untuk diobservasi selama 3-6 jam. Dokter segera memberikan
terapi untuk menurunkan TIO pada pasien dan melakukan penjadwalan ulang untuk
tindakan LPI kepada ibu Ny.N

Kejadian ini tidak pernah terjadi sehingga tidak pernah dilakukan analisa dan tindakan
untuk mencegah kejadian seperti ini.
Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS
Rumah Sakit/ Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lain X

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN
Nama : Ny N
No MR : 0397XX
Ruangan : Poli Umum BPJS
Umur : 58 Tahun
Kelompok Umur :  > 30 tahun – 65 tahun
Jenis kelamin :  Perempuan
Penanggung biaya pasien :  BPJS
Tanggal Masuk RS / Fasyankes lain : 28 Agustus 2019

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : 28 Agustus 2019 Jam 08.15 WIB

2.Insiden : Salah pemberian obat tetes mata

3. Kronologis Insiden :
Ny. N merupakan pasien BPJS yang berada di poli lantai 3. Pada jam 07.45 WIB,
pasien dijadwalkan untuk dilakukan tindakan LPI di ruang alat & diagnostik yang
berada di lantai 2. Ny.N menunggu antrian dan pada jam 8.15 WIB, Ny.N akan
melakukan tindakan Laser Peripheral Iridotomy (LPI) OS. Sebelum melakukan
tindakan LPI pasien diberikan mydriatil OS 1 tetes untuk persiapan tindakan LPI
tersebut. Terjadi kekeliruan perawat dalam pemberian obat tetes mata, seharusnya
pasien diberikan carpine untuk menurunkan TIO sehingga dapat dilakukan
tindakan LPI pada pasien.

4. Jenis Insiden* :
 Kejadian Tidak Cedera / KTC

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

 Karyawan : Perawat

6. Insiden terjadi pada* :

 Pasien

7. Insiden menyangkut pasien :

 Pasien rawat jalan BPJS
 8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian Ruang Tunggu lantai 2

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

 Mata dan Subspesialisasinya (Glaukoma)

10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja perawat lantai 2

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

 Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

Telah dilakukan penetesan obat carpine supaya kondisi TIO pada mata kiri pasien
bisa normal kembali

13. Tindakan dilakukan oleh* :

 Perawat

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
 Tidak

Apabila ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?

Pembuat Penerima
: Ny. Ex : Tn. S
Laporan Laporan
: .................................. : ..................................
Paraf Paraf
. .
Tgl Lapor : 28 Agustus 2019 Tgl terima : 28 Agustus 2019

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

 BIRU
NB. * = pilih satu jawaban
 TABEL ASESMEN RISIKO

Skor
Dampak Probabilitas
Jenis Risiko Bands Rangking Penanggung
No Insiden (D) (P) Tindakan
Insiden (D x P) Risiko Jawab
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25 L M H E
1 Salah pemberian Salah X X 1 X Low 1. Evaluasi Kepala Unit
obat tetes mata obat (Biru) SPO Rawat Jalan
tindakan
cara
pemberian
obat

2. Evaluasi
SPO LPI
Laporan Insiden

Seorang anak laki-laki An. X usia 5 tahun dengan no RM 091xx, mengalami fimosis
ringan sejak bayi. Pasien didaftarkan menjadi peserta sunatan massal di suatu acara bakti sosial
rumah sakit Y. Peserta sunatan massal mencapai anak dan tindakan sunat dilakukan oleh
perawat senior, dokter internship dan disupervisi oleh dua orang dokter umum dan dua orang
dokter spesialis bedah umum. Pada awal September 2018, telah dilakukan skrining terhadap 185
anak peserta sunatan massal oleh dokter umum dan perawat senior. Didapatkan anak yang
memenuhi kriteria. Orang tua anak-anak tersebut dijelaskan mengenai prosedur dan urutan acara
sunatan massal kemudian diminta untuk mengisi data diri anak dan orang tuanya dan
menandatangani persetujuan tindakan operasi sunat yang diselenggarakan dalam bentuk kegiatan
bakti sosial berupa sunatan massal. Sunatan massal diselenggarakan pada tanggal 19 September
2018 (Kamis) di sebuah aula RS Y. Di dalam aula digelar 20 tempat tidur untuk tindakan.
Masing-masing tempat tidur disertai dengan alat minor set untuk sirkumsisi dan terdapat 1
operator dan 1 asisten untuk masing-masing meja dengan komposisi (perawat senior dan dokter
internship). Satu orang perawat sirkuler bertanggung jawab untuk 4 tempat tidur. Penanggung
jawab seluruh kegiatan adalah Yayasan Z dan untuk kegiatan bakti sosial ini diwakili oleh
seorang Spesialis Bedah Plastik. Sesuai dengan waktu yang telah disepakati, pasien dan orang
tuanya menunggu antrian untuk dipanggil. Pasien mendapat antrian nomor 65. Menurut catatan
laporan insiden kejadian ini belum pernah terjadi sejak 6 tahun RS Y berdiri.

RIWAYAT KRONOLOGIS DAN INFORMASI TAMBAHAN HASIL INVESTIGASI

9 September 2018 pk. 14.00

Pasien datang ke aula RS Y untuk dilakukan skrining, dikatakan memenuhi syarat untuk
mengikuti sunatan massal. Orang tua pasien melakukan pengisian data diri pasien dan
menandatangani surat persetujuan tindakan setelah mendapatkan penjelasan dari petugas tentang
tindakan sirkumsisi, risiko dan cara perawatan post operasi.

19 September 2018 pk 07.00

Pasien dan keluarga datang ke lokasi sunatan massal, melakukan daftar ulang dan mendapat
nomor antrian 65. Pasien dipersilahkan menunggu di tempat yang telah disediakan.

19 September 2018 pk 13.10

Pasien dipanggil untuk masuk dan menjalani sunatan di tempat tidur nomor 17. Petugas yang
berada disana adalah 1 perawat senior dan 1 dokter internship. Pasien merupakan pasien putaran
ke 3 di tempat tindakan tersebut.

19 September 2018 pk 13.15

Pasien disiapkan di atas tempat tindakan. Dilakukan prosedur asepsis dan antisepsis lalu
dipasang doek steril. Anak menangis dan memberontak, namun dapat ditahan oleh keluarga yang
mendampingi. (kaki dan badan pasien difiksasi oleh keluarga)
19 September 2018 pk 13.20
Operator tindakan dokter internship dan asisten operator adalah perawat senior. Dilakukan
prosedur anestesi lokal dengan lidocain 2% pada pangkal penis dan anestesi infiltrasi pada
sekeliling pangkal penis.

19 September 2018 pk 13.25

Dokter internship mulai melakukan diseksi dengan menggunakan klem bengkok untuk
memisahkan preputium dari glans penis lalu membebaskan preputium. Anak masih
memberontak dan menangis.

19 September 2018 pk 13.30

Dokter internship mulai tindakan dengan memasang klem diatas ujung glans penis lalu
menggunting preputium dengan teknik guillotine namun sesudah klem dibuka dan operator
hendak menjahitkan mukosa dengan kulit, didapatkan perdarahan yang cukup banyak.

19 September 2018 pk 13.40

Dokter intership dan perawat senior berusaha menghentikan perdarahan dengan melakukan
tekanan dan saat mencoba mencari sumber perdarahan, didapatkan ternyata bukan hanya
preputium saja yang terpotong, namun juga glans penis. Asisten operator memanggil sirkuler
untuk dipanggilkan supervisor (dokter bedah umum).

19 September 2018 pk 13.45

Dokter bedah umum datang ke tempat tindakan dan melakukan evaluasi penis. Didapatkan glans
penis yang terpotong. Diputuskan untuk dilakukan rekonstruksi di kamar operasi oleh dokter
spesialis bedah plastik (dokter penanggung jawab dari yayasan Z). Amputee dipreservasi sesuai
aturan.

19 September 2018 pk 13.50

Dokter penanggung jawab kegiatan melaporkan kejadian ke pihak pimpinan. Petugas lainnya
melakukan koordinasi dengan tim kamar operasi dan dokter anestesi.

19 September 2018 pk 13.55

Keluarga pasien dijelaskan mengenai kondisi pasien oleh dokter spesialis bedah plastik dan
dokter spesialis bedah umum. Mereka diinformasikan tentang penyebab kejadian yang tidak
diharapkan (KTD) dan perlunya tindakan rekonstruksi. Dijelaskan pula alur proses pelaporan
KTD.

19 September 2018 pk 14.05

Keluarga pasien menandatangani surat ijin operasi rekosntruksi penis dan mengisi form
pelaporan KTD.

19 September 2018 pk 15.00

Pasien siap diatas meja operasi. Dokter spesialis bedah plastik melakukan eksplorasi puntung
penis dan diputuskan bahwa tidak dapat dilakukan reanimasi terhadap amputee sehingga yang
lakukan adalah rekonstruksi puntung penis.
Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS
Rumah Sakit/ Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lain X

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN
Nama : An. X
No MR : 091xx
Ruangan : Aula RS Y, tempat tidur nomor 17
Umur : 5 Tahun
Kelompok Umur :  > 1 tahun – 5 tahun
Jenis kelamin :  Laki-laki
Penanggung biaya pasien :  Yayasan Z
Tanggal Masuk RS / Fasyankes lain : 19 September 2018

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : 19 September 2018 pk 13.30 WIB

2. Insiden : Terpotongnya glans penis saat sunat

3. Kronologis Insiden :
Seorang anak laki-laki An. X usia 5 tahun dengan no RM 091xx, mengalami fimosis
ringan sejak bayi. Pasien didaftarkan menjadi peserta sunatan massal di suatu acara bakti
sosial rumah sakit Y. Pada tanggal 19 September 2018, pasien datang ke aula RS Y untuk
dilakukan skrining, dikatakan memenuhi syarat untuk mengikuti sunatan massal. Orang
tua pasien melakukan pengisian data diri pasien dan menandatangani surat persetujuan
tindakan setelah mendapatkan penjelasan dari petugas tentang tindakan sirkumsisi, risiko
dan cara perawatan post operasi.

19 September 2018 pk 07.00

Pasien dan keluarga datang ke lokasi sunatan massal di aula RS Y, melakukan daftar
ulang dan mendapat nomor antrian 65. Pasien dipersilahkan menunggu di tempat yang
telah disediakan.

19 September 2018 pk 13.10

Pasien dipanggil untuk masuk dan menjalani sunatan di tempat tidur nomor 17. Petugas
yang berada disana adalah 1 perawat senior dan 1 dokter internship. Pasien merupakan
pasien putaran ke 3 di tempat tindakan tersebut.
 19 September 2018 pk 13.15
Pasien disiapkan di atas tempat tindakan. Dilakukan prosedur asepsis dan antisepsis lalu
dipasang doek steril. Anak menangis dan memberontak, namun dapat ditahan oleh
keluarga yang mendampingi. (kaki dan badan pasien difiksasi oleh keluarga)

19 September 2018 pk 13.20

Operator tindakan dokter internship dan asisten operator adalah perawat senior.
Dilakukan prosedur anestesi lokal dengan lidocain 2% pada pangkal penis dan anestesi
infiltrasi pada sekeliling pangkal penis.

19 September 2018 pk 13.25

Dokter internship mulai melakukan diseksi dengan menggunakan klem bengkok untuk
memisahkan preputium dari glans penis lalu membebaskan preputium. Anak masih
memberontak dan menangis.

19 September 2018 pk 13.30

Dokter internship mulai tindakan dengan memasang klem diatas ujung glans penis lalu
menggunting preputium dengan teknik guillotine namun sesudah klem dibuka dan
operator hendak menjahitkan mukosa dengan kulit, didapatkan perdarahan yang cukup
banyak.

19 September 2018 pk 13.40

Dokter intership dan perawat senior berusaha menghentikan perdarahan dengan
melakukan tekanan dan saat mencoba mencari sumber perdarahan, didapatkan ternyata
bukan hanya preputium saja yang terpotong, namun juga glans penis. Asisten operator
memanggil sirkuler untuk dipanggilkan supervisor (dokter bedah umum).

4. Jenis Insiden* :
 Kejadian Tidak Diharapkan / KTD

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

 Karyawan : Dokter intership dan perawat senior

6. Insiden terjadi pada* :

 Pasien

7. Insiden menyangkut pasien :

 Pasien sunatan massal

8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian di Aula RS Y, tempat tidur nomor 17

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

 Bedah dan subspesialisnya
 10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit Bedah

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

 Cedera Irreversibel/ Cedera Berat

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

Dilakukan rekonstruksi di kamar operasi oleh dokter spesialis bedah plastik (dokter
penanggung jawab dari yayasan Z). Amputee dipreservasi sesuai aturan (rekonstruksi
puntung penis).

13. Tindakan dilakukan oleh* :

 Tim : dokter bedah plastik dan dokter anestesi

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
 Tidak

Apabila ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama?

Pembuat Penerima
: dr. I : dr. B
Laporan Laporan
: .................................. : ..................................
Paraf Paraf
. .
Tgl Lapor :19 September 2018 Tgl terima :19 September 2018

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

 KUNING
NB. * = pilih satu jawaban
 TABEL ASESMEN RISIKO
Skor
Dampak Probabilitas
Jenis Risiko Bands Rangking Penanggung
No Insiden (D) (P) Tindakan
Insiden (D x P) Risiko Jawab
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25 L M H E
1 Terpotongnya Salah X X 4 X High 1. Seleksi Dokter Bedah
glans penis saat prosedur (Kuning) dan evaluasi Umum
sunat terhadap
operator
sirkumsisi.

2. Setiap
tindakan
sirkumsisi
oleh operator
yang belum
kompeten
didampingi
oleh
supervisor