KLINIK UTAMA MITRA HUSADA

Jl. Andi Djemma Kel.Tompotika Kec.Wara,Kota Palopo

Telp (0471)24690 Kode Pos : 91921
Email : klinikmitrahusada02@gmail.com

FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL

KLINIK UTAMA MITRA HUSADA

Rahasia, Tidak Boleh difotocopy, Dilaporkan Maximal 2X24 Jam

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

I. DATA PASIEN
Nama : Ny. E
Tanggal lahir : 27 Juni 1960
No RM : 125-18 Ruangan Konsultasi
Umur : 0 -1 bulan > 1 bulan - 1 tahun
> 1 tahun - 5 tahun > 5 tahun - 15 tahu
> 15 tahun - 30 tahun > 30 tahun - 65 tahun
> 65 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Penanggung biaya pasien :

Pribadi Asuransi Swasta

BPJS PBI Perusahaan
BPJS Non PBI

Jenis Pasien : Rawat Jalan

Tanggal Periksa : 17 Juli 2023

II. RINCIAN KEJADIAN

Tanggal dan Waktu Insiden

1. Tanggal dan waktu : 17 Juli 2023 pukul 10.00
2. Insiden : Salah menuliskan nama pasien pada etiket obat

3. Kronologi Insiden :
Pasien atas nama Ny. E datang berobat ke klinik dengan diagnosa ISPA, pasien sudah
diperiksa dan mendapatkan obat dari dokter, resep yang diberikan dokter kemudian
diletakkan di tempat antrian resep obat, pasien menunggu obat disiapkan dan setelah obat
sudah siap kemudian diberkan ke pasien dan pulang ke rumah seperti biasanya, di rumah
pasien baru sadar kalau etiket obat sebagian bukan atas namanya tapi atas nama pasien Ny. N
yang datang berobat ke klinik di hari yang sama, kemudian pasien datang kembali lagi ke
klinik saat malam hari dan belum sempat meminum obat karena takut salah obat sebelum
konfirmasi ulang ke klinik, setelah dilakukan pengecekan ulang ternyata obat sudah sesuai
dengan resep yang diberikan dokter, kesalahan terletak pada pemberian nama pada etiket
obat, kemudian petugas apotek mengganti etiket obaat sesuai dengan identitas Ny. E.

4. Jenis Insiden :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak Cedera / KTC
Kejadian Potensial Cedera / KPC
Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event)
Kejadian /sentinel (Sentinel Event)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden

Karyawan : Dokter/Perawat/Petugas lainya

Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain................................................................................................... (sebutkan)

6. Insiden terjadi pada :

Pasien

Lain-lain................................................................................................... (sebutkan)

Mis : Karyawan /Pengunjung/Pendamping/Keluarga pasien,lapor ke K3 Klinik

7. Insiden menyangkut pasien :

Pasien rawat jalan

 Pasien UGD
Lain-lain.................................................................................................... (sebutkan)

8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian di ruang farmasi
(Tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit)

ISPA

10. Unit / Departemen yang terkait dengan kejadian: Ruang Konsultasi dan Farmasi

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien :

Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Barat
Cedera Reversible / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera kejadian , dan hasilnya :

Membentuk tim investigasi sederhana, mempelajari kejadian, analisis sebab,
menyusun rencana tindakan, melaporkan proses analisis dan temuan

13. Tindakan dilakukan oleh :

Tim Keselamatan Pasien

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit kerja lainnya ?
Ya Tidak

Apabila ya, isi bagian dibawah ini

Kapan ? dan langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
 Pembuat
Rendika Penerima Laporan Eva
Laporan

Paraf Paraf

Tgl Lapor 17 Juli 2023 Tgl Terima 17 Juli 2023

Grading Risiko Kejadian (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU  HIJAU  KUNING  MERAH

Nb = Pilih satu jawaban