PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERTAJATI
Alamat : Jln Desa Kertajati Telepon ; (0233) 662554 Kecamatan Kertajati
Kabupaten Majalengka 45457 e-mail : puskesmas.kertajati@gmail.com

FORMULIR LAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN

DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 x 24JAM

A. DATA PASIEN
Nama : Ny. I
No MR : 0012xxx Ruangan: Poli BP Umum
Umur : 03 Bulan 44 Tahun
Kelompok Umur* : 0-1bulan > 1 bulan - 1tahun
> 1 tahun -5tahun > 5 tahun - 15tahun
> 15 tahun - 30 tahun > 30 tahun - 65 tahun
> 65 tahun
Jeniskelamin : Laki-laki Perempuan
Penanggung
biayapasien : Pribadi AsuransiSwasta
Pemerintah Perusahaan*
BPJS Lain-lain

Tanggal berobat
ke puskesmas : 01 April 2019 Jam : 09.00 WIB

B. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal: 01 April 2019 Jam. 09.00 WIB
2. Insiden : Salah mengidentifikasi pasien
3. Kronologis Insiden
Di Puskesmas Kertajati Ruang Laboratorium dan Ruang rujukan BPJS ber ada dalam satu
ruangan, Pasien datang ke ruangan tersebut dengan maksud untuk membuat rujukan atas
saran dokter, setelah Ny. I tiba diruangan, Ny. I duduk menunggu untuk membuat rujukan
di kursi pemeriksaan laboratorium, kemudian petugas laboratorium datang tanpa
mengidenifikasi pasien dahulu, tetapi Ny. I langsung dilakukan pemeriksaan GDS
4. Jenis Insiden*:
Kejadian Nyaris Cedera/KNC (Nearmiss)
Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (SentinelEvent)
 Kejadian Tidak Cedera / KTC
KPC
5. Orang Pertama Yang MelaporkanInsiden*
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain Petugas Rujukan (P-Care)
6. Insiden terjadi pada*:
Pasien
Lain-lain ...........................................................................................
(sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS/unit K3
Fasyankes lain
7. Insiden menyangkut pasien:
Pasienrawatinap Pasien BP Umum
Pasien UGD
Lain-lain .................................................................................... ......
(sebutkan)
8. TempatInsiden
Lokasi kejadian Ruang Rujukan dan Laboratorium
9. Insiden terjadi pada pasien :
BP Umum
KIA / KB
MTBS
Poli Gigi
Laboratorium
Rujukan
10. Unit terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja Laboratorium
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien*:
Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya:
Memanggil kembali Ny. I dan meminta maaf serta membuatkan tujuan Ny. I datang ke ruangan
itu yaitu untuk mendapatkan rujukan ke RS
13. Tindakan dilakukan oleh*:
Tim : terdiri dari :......................................
Dokter
 Perawat
 Petugas P-care
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak

Apabila ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
 Satu hari setelah kejadian, dilakukan sosialisasi SOP identifikasi pasien di Unit
Pelayanan Laboratorium
 Monitoring pelaksanaan SOP identifikasi pasien diunit laboratorium

Pembuat Laporan : Sulinah, SKM Penerima Laporan : .dr. Mierza Aprillia

(Petugas Kesling ) (Ketua Tim Mutu)

Paraf : ............................ Paraf : ...........................

Tgl Terima : 02 April 2019 Tgl Lapor : 02 April 2019

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH
NB. * = pilih satu jawaban.
 Dampak

Probabilitas
1 2 3 4 5
5
4
3
2 NY. I
1

Dampak : Tidak ada dampak

Probabilitas : Satu tahun dan kurang dari dua tahun, Mungkin terjadi
Jadi resiko yang dialami NY. I kategori Rendah (biru) maka cukup dilakukan analysis sederhana
 LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
KTC : Identifikasi pasien yang tidak tepat

Penyebab Langsung Insiden :

Ruangan pemeriksaan laboratorium dan ruang rujukan satu atap
Tidak ada penunjuk arah unit laboratorium

Penyebab yang melatar belakangi / Akar masalah insiden

Man Metode

Kurang kompeten SOP belum dilaksanakan dengan benar

Tidak mengidentifikasi pasien Rujukan internal dari BP kurang jelas

Kurang komunikasi Kurang sosialisasi letak ruangan ke pasien

KTD
KTC
Tidak ada anggaran pembuatan papan petunjuk arah dan Nama Ruangan Papan informasi ruangan tidak ada
tidak dimasukan ke anggaran belanja puskesmas Kursi tunggu tidak ada batas jelas

Money Material

Akar masalah Tindakan Yang Tingkat Penanggung Waktu Sumberdaya Bukti Paraf
akan dilakukan pelaksana Jawab yang Penyelesaian
dibutuhkan
Petugas kurang Pengarahan Ka TU Ka TU 1 hari - Teguran :
teliti bekerja dengan teguran lisan
teliti
Tidak Sosialisasi PJ Mutu PJ mutu 1 hari - Ada Surat
mengidentifikasi SOP undangan,
pasien pada identifikasi SOP, Notulen,
petugas pasien RTL
Kurang Anjuran untuk Pj Mutu Pj Mutu 1 hari Teguran :
komunikasi lebih teguran lisan
komunikatif
SOP belum Sosialisasikan PJ Mutu PJ Mutu 1 hari - Notulen, bukti
dilaksanakan SOP dan dokumentasi
memonitoring dan hasil
pelaksanaanny monitoring
a
Rujukan dari BP Buat prosedur Ka TU Ka TU 1 hari - Prosedur
kurang jelas alur rujukan rujukan
antar unit tersusun
Kurang sosialisasi Sosialisasikan Ka TU Ka 1 hari - Notulen,
letak ruangan ke letak ruangan PUskesmas dokumentasi
pasien ke pasien foto/video
Papan ruangan Pengadaan Ka Ka 3 hari Anggrana Terpasang
tidak ada papan nama Puskesmas Puskesmas untuk papan papan nama
ruangan nama tiap rungan
ruangan
Kursi tunggu tiak Beri PJ Mutu PJ Mutu 1 hari - Ada berupa
ada batas batas/pemisah pembatas
pada kursi jarak yang
tunggu lebih
renggang
Tidak ada Mengajukan Ka. Ka 6 hari Anggaran Bukti
anggaran untuk anggaran Puskesmas Puskesmas pembuatan ajuan/proposa
pembuatan pembuatan papan l pengajuan
petunjuk arah dan petunjuk arah petunjuk anggaran
papan ruangan dan papan arah dan pembuatan
nama ruangan papan nama petunjuk arah
dan papan
ruangan

Tanggal mulai investigasi : 03 April 2019

Tanggal Selesai investigasi : 09 April 2019
Tanggal, 09 April 2019
Menyetujui,
Ketua Tim Mutu Yang Membuat Laporan :
Koord. PMKP

Mengetahui,
dr. Mierza Aprillia
Kepala PUskesmas Kertajati dr. Yanto Rudianto
NIP.198604292014092001
NIP.198109212014091001

Busaeri,S.IP., SKM.,MM.
NIP.196401161985021001