IDENTIFIKASI PASIEN

No. Dokumen : UKPP/III/DT/101/311.02/2022

UPTD.
Puskesmas DAFTAR No. Revisi : 00
Cakru TILIK Tanggal Terbit : 09 Mei 2022

Halaman : 1/1

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah-Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah Petugas Melaukan 5S Ke pasien/keluarga pasien ?

2. Apakah Petugas mengenali kondisi pasien apakah perlu

pelayanan gawat darurat atau tidak ?
3. Apakah Petugas menanyakan identitas pasien kepada
pengantar/keluarga ?
4. Apakah Petugas memeriksa kesesuaian identitas dengan data
identitas di RM ?
5. Apakah Petugas melengkapi dokumen ?

Compliance Rate (CR) : %

Jember, ......................................

Pelaksana/Auditor

..........................................................

NIP.