PEMERIKSAAN DDTK PADA BAYI,

BALITA DAN APRAS

No. Kode :

Terbitan :
DAFTAR 22 Desember 2017
TILIK No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
2 Januari 2018
Halaman : 1/1
Unit :

Nama Petugas :

Tgl. Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah Petugas memberi salam pada ibu bayi dengan
ramah sopan dan bersahabat
2. Apakah Petugas menghitung usia anak dalam bulan untuk
menentukan jadwal pemeriksaan DDTK
3. Apakah Petugas menimbang BB, mengukur PB/TB,
mengukur Lingkar kepala
4. Apakah Petugas menentukan status gizi dan menilai
perkembangan dengan kalender perkembangan atau KPSP
5. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan GPPH dan Autis
bila ada indikasi
6. Apakah Petugas melakukan pencatatan dan memberikan
rujukan ke RS bila ada kelainan
7. Apakah Petugas memberitahu ibu bayi, kapan harus
kembali Petugas memberitahu ibu bayi, kapan harus
kembali
Compliance Rate (CR) : .................%

Mojokerto, ........................20

Pelaksana/Auditor

( ...............................................)