PEMERIKSAAN DDTK PADA BAYI,

BALITA DAN APRAS

No. Kode :
Terbitan :
22 Desember 2017
DINAS UPT PUSKESMAS
No. Revisi :
KESEHATAN DAFTAR PACET
Tgl. Mulai Berlaku :
KABUPATEN TILIK
2 Januari 2018
MOJOKERTO
Halaman : 1/2
Budi Hariyanto, S.Kep. Ners
NIP. 19710713 199503 1 001

Unit :
Nama Petugas :

Tgl. Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah Petugas memberi salam pada ibu bayi dengan
ramah sopan dan bersahabat
2. Apakah Petugas menghitung usia anak dalam bulan untuk
menentukan jadwal pemeriksaan DDTK
3. Apakah Petugas menimbang BB, mengukur PB/TB,
mengukur Lingkar kepala
4. Apakah Petugas menentukan status gizi dan menilai
perkembangan dengan kalender perkembangan atau KPSP
5. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan GPPH dan Autis
bila ada indikasi
6. Apakah Petugas melakukan pencatatan dan memberikan
rujukan ke RS bila ada kelainan
7. Apakah Petugas memberitahu ibu bayi, kapan harus
kembali Petugas memberitahu ibu bayi, kapan harus
kembali
Compliance Rate (CR) : .................%

Mojokerto, ........................20

Pelaksana/Auditor

( ...............................................)

2/2