Unit :
Nama petugas :
Tanggal pelaksanaan :
N
o Kegiatan Ya Tidak Ket
1 Apakah petugas menjaga privasi pelanggan ?
2 Apakah petugas mencuci tanagn dan menggunakan alat
pelindung diri?
3 Apakah petugas melakukan anamnesa terhadap beratnya
cidera kepala?
Jumlah
Compliance Rate(CR) %
Pringkuku,.........................
Pelaksana / Auditor
(………………………….)