FORMULIR LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

A. DATA PASIEN
1. Nama
2. KELOMPOK UMUR (<1bulan sampai >65th)
3. UMUR (tahun,bulan,hari)
4. PENANGGUANG BIAYA PASIEN (BPJS, Jamkesda, Umum, Asuransi
swasta, Pemerintah, perusahaan, dll)
5. JENIS KELAMIN (laki-laki / perempuan)
6. TANGGAL MENDAPATKAN PELAYANAN (tanggal dan jam)

B. RINCIAN KEJADIAN
1. TANGGAL DAN WAKTU INSIDEN
2. INSIDEN
3. KRONOLOGIS INSIDEN (jelaskan)

4. JENIS INSIDEN
o Kejadian tdk diharapkan
o Kejadian sentinel
5. INSIDEN TERJADI PADA PASIEN YG AKAN MELAKUKAN PELAYANAN

o KB o Pemeriksaan khusus
o ANC (TB/VCT)
o Persalinan dan paska o Gigi dan mulut
persalinan o Laboratorium
o Imunisasi o Farmasi
o Bayi dan balita o Gawat darurat dan
o Pemeriksaan umum Tindakan
o Lain-lain

6. DAMPAK INSIDEN
Kejadian tdk diharapkan:
o Cedera berat
o Cedera sedang
o Cedera ringan
Kejadian Sentinel:
o Kematian
o Cedera berat
o Tdk ada cedera
7. PROBABILITAS
o Sangat jarang (>5th/kali) o Sering (beberapa
o Jarang (>2-5thn/kali) kali/thn)
o Mungkin (1-2thn/kali) o Sangat sering (tiap
minggu/bulan)
8. ORANG PERTAMA YANG MELAPORKAN INSIDEN
o Tenaga kesehatan o Pengunjung
o Pasien o Penunggu
o Pasien lain pasien/keluarga
o Lain-lain

9. INSIDEN TERJADI PADA

o Pasien di dlm gedung
o Pasien di luar gedung
10. TEMPAT INSIDEN

o Pendaftaran/RM o Laboratorium
o Poli umum o Ruang ASI
o Poli gigi o UGD
o KIA/KB/imunisasi o Luar Gedung
o Farmasi o Lain-lain

11. JENIS PELAYANAN TERKAIT INSIDEN

o

o KB o Pemeriksaan khusus
o ANC (TB/VCT)
o Persalinan dan paska o Gigi dan mulut
persalinan o Laboratorium
o Imunisasi o Farmasi
o Bayi dan balita o Gawat darurat dan
o Pemeriksaan umum Tindakan
o Lain-lain

12. TINDAKAN SEGERA SAAT KEJADIAN (jelaskan)

13. TINDAK LANJUT OLEH

o Tim o Dokter
 o Perawat o petugas lain
o Bidan

14. KEJADIAN SERUPA PERNAH TERJADI

o Ya
o Tidak