PETUNJUK PENGISIAN APLIKASI IKP LABORATORIUM

Pada Dasboard
Pilih IKP Laboratorium
Petunjuk Pengisian IKP
Form IKP
Ganti Pasword IKP
Contact us

Form IKP
Masukkan pasword: abcd

IKP Nihil
Isilah form IKP nihil bila tidak
ditemukan Insiden Keselamatan
Pasien
1. Bulan: klik bulan kejadian
2. Tahun: klik tahun kejadian

Kemudian klik Simpan

 Ganti Pasword IKP
Masukkan pasword Lama
Pada form ubah pasword
Masukkan pasword baru
Ulangi pasword baru
Klik Ubah

Contact us
Kirim pesan jika ada pertanyaan
mengenai IKP
Tulis pesan:
……
Klik Kirim

A. DATA pasien/pelanggan

1 Kelompok Umur Diisi sesuai dengan kelompok umur pasien/pelanggan yang mengalami
insiden

o <1 Bulan
o ≥ 1 Bulan-1 Tahun
o > 1 Tahun-5 Tahun
o > 5 Tahun-15 Tahun
o >15 Tahun-30 Tahun
o > 30 Tahun-65 Tahun
o ≥65 Tahun
2 Umur
3 Penanggung Jawab Biaya
pasien/pelanggan
4 Jenis Kelamin
5 Tanggal pasien/spesimen
diterima/datang
6 Tanggal dan waktu
pasien/spesimen diperiksa
B. RINCIAN KEJADIAN
1 Tanggal dan Waktu Insiden
2 Insiden
3 Kronologis Insiden
4 Jenis Insiden
Diisi umur pasien/pelanggan yang mengalami insiden (….tahun
….bulan ….hari)
Disi penanggung jawab biaya pasien/pelanggan
o BPJS
o Jamkesda
o Umum/Pribadi
o Asuransi Swasta
o Pemerintah
o Perusahaan
Lain lain
Diisi pilihan jenis kelamin pasien/pelanggan :
o Laki-laki
o Perempuan
Diisi pilihan tanggal pasien/spesimen diterima/datang di fasilitas
kesehatan
Diisi pilihan tanggal pasien/spesimen diperiksa
Diisi pilihan tanggal dan waktu pasien/pelanggan mengalami insiden
Diisi Insiden yang terjadi
Misalnya: pasien/pelanggan jatuh , Salah pemberian hasil pemeriksaan,
salah pelabelan dll.
Diisi deskripsi kronologi kejadian untuk menggambarkan apa yang
terjadi
Diisi pilihan Jenis Insiden :
o Kejadian Tidak diharapkan/ KTD (Adverse Event)
o Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
5 Insiden terjadi pada Diisi pilihan insiden terjadi pada pasien/pelanggan yang melakukan
pasien/pelanggan yang akan pelayanan:
melakukan pelayanan o hematologi
o kimia klinik
o mikrobiologi klinik
o parasitologi klinik
o imunologi klinik
o patologi anatomi
o Bagian pendaftaran
o Pengambilan sampel
o Penyerahan hasil
o Lain-lain
(sebutkan)
6 Dampak yang terjadi pada Diisi pilihan dampak insiden terhadap pasien/pelanggan :
pasien/pelanggan o Kematian
o Cedera Irreversibel / Cedera Berat
o Cedera Reversibel / Cedera Sedang
o Cedera Ringan

7 Probabilitas Diisi pilihan dengan deskripsi probabilitas terjadinya insiden :

o Sangat jarang (>5 tahun/kali)
o Jarang (>2-5 tahun/kali)
o Mungkin (1-2 tahun/kali)
o Sering (beberapa kali/tahun)
Sangat sering (tiap minggu/bulan)

8 Orang Pertama Yang Diisi pilihan siapa orang pertama melaporkan insiden:
Melaporkan Insiden o Karyawan :
Sebutkan
▪ Dokter
▪ Perawat
▪ Analis/Petugas lainnya
o Pasien/pelanggan
o Keluarga/ pendamping pasien/pelanggan
o Lain lain
(Sebutkan)

9 Tempat insiden Diisi pilihan lokasi terjadinya insiden

o Ruang Pendaftaran
o Ruang pengambilan specimen
o Ruang Hematologi
o Ruang Kimia Klinik
o Ruang Mikrobiologi Klinik
o Ruang Parasitologi Klinik
o Ruang Imunologi Klinik
o Ruang Patologi Anatomi
o Ruang Pengambilan Hasil
o Lain-lain .
(Sebutkan)
10 bagian terkait insiden Diisi pilihan unit pelayanan terkait terjadinya insiden :
o hematologi
o kimia klinik
o mikrobiologi klinik
o parasitologi klinik
o imunologi klinik
o patologi anatomi
o Bagian pendaftaran
o Pengambilan sampel
o Penyerahan hasil
o Lain-lain .
(Sebutkan)
11 Tindakan yang dilakukan Diisi dengan tindak lanjut yang dilakukan terhadap pasien/pelanggan
segera setelah kejadian, dan setelah terjadi insiden dan hasilnya
hasilnya
Contoh : Insiden jatuh/terpleset, tindak lanjut ditolong dan diobati dan
hasilnya didapatkan Vulnus laceratum di dengkul kiri dan telapak tangan
kiri)tindak lanjut, diberi pertolongan dan dirujuk)

12 Tindakan dilakukan oleh Diisi pilihan tindak lanjut terhadap pasien/pelanggan yang mengalami
insiden dilakukan oleh siapa :
o Tim
(Sebutkan)
o Dokter
o Perawat
o Analis
o Petugas lainnya
(Sebutkan)
13 Apakah kejadian yang sama Diisi pilihan :
pernah terjadi pada o Ya ( diisi Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada kejadian
unit/bagian lainny? tersebut, untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?)
o Tidak

Setelah selesai pengisian, maka klik SIMPAN

C RIWAYAT INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Setelah pengisian DATA PASIEN dan RINCIAN KEGIATAN kemudian disimpan maka seluruh data
pasien dan rincian kegiatan dapat dilihat di Riwayat Insiden Keselamatan Pasien:
o No
o Tanggal Insiden
o Umur
o Jenis Insiden
o Insiden
o Kronologis
o Registrasi Pasien
o Penanggung jawab Biaya
o Grading
Sistem akan menampilkan grading secara langsung

o Investigasi
Klik Buat Investigasi

HASIL INVESTIGASI DAN ANALISA

1. IPE INSIDEN DAN SUB
TIPE

Diisi pilihan Tipe Insiden Sub Tipe Insiden

Administrasi a. Proses:
o Serah terima
o Perjanjian
o Daftar tunggu / Antrian
o Rujukan / Konsultasi
o Admisi
o Identifikasi Pasien
o Inform Consent
o Pembagian tugas
o Respons terhadap pemeriksaan cito
b. Masalah:
o Tidak performed ketika dibutuhkan/ indikasi
o Tidak lengkap / Inadekuat
 o Tidak tersedia
o Salah pasien
o Salah proses / pelayanan
Proses / Prosedur a. Proses
o Skrining/assesment
o Pengambilan
o Pick up Transport
o Sorting
o Pemeriksaan
o Verifikasi / Validasi Hasil
o Hasil pemeriksaan
o Data entry
b. Masalah
o Tidak performance ketika dibutuhkan/ indikasi
o Tidak lengkap / Inadekuat
o Tidak tersedia bahan
o Salah pasien
o Salah proses /prosedur
a. Dokumentasi a. Dokumen yang Terkait
o Order / Permintaan
o Nomor registrasi
o Check list
o Form pemeriksaan
o Instruksi / Informasi / Kebijakan
o SPO /Guideline
o Label / Stiker / Identifikasi Bands
o Kartu
o Surat / E-mail / Rekaman Komunikasi
o Laporan / Hasil pemeriksaan
o Daftar nilai kritis
b. Masalah:
o Dokumen hilang / tidak tersedia
o Terlambat mengakses dokumen
o Salah dokumen / Salah orang
o Dokumen tidak lengkap

o Tidak jelas / Membingungkan /Illegible

Alat kesehatan / a. Tipe Alat medis / Alat kesehatan / Equipment Property:

Equipment property o Daftar Alat kesehatan
o Equipment property
 b. Masalah:
o Presentasi / Pemaketan tidak baik
o Ketidaktersediaan
o Inapropiate for task
o Tidak bersih / Tidak steril
o
Kegagalan / Malfungsi
Perilaku Pasien a. Perilaku pasien
o Tidak kooperatif
o Tidak pantas / Sikap bermusuhan/
o Kasar
o Berisiko/ Sembrono / Berbahaya
o Masalah dengan penggunaan
o substansi / Abuse
o Menggangu (Harrassment)
o Diskriminasitif / Berprasangka
o Berkeliaran, Melarikan diri.
o Sengaja mencederai diri, Bunuh diri.
b. Agresi / Assault
o Agresi verbal
o Kekerasan fisik
o Ancaman nyawa
Jatuh a. Tipe Jatuh
o Tersandung
o Slip
o Kolaps
o Hilang keseimbangan
b. Keterlibatan saat jatuh
o Velbed
o Tempat tidur
o Kursi
o Toilet
o Tangga
o Dibawa/dibantu oleh orang lain
Kecelakaan a. Benturan tumpul
o Kontak dengan benda/binatang
o Kontak dengan orang
o Hancur, remuk
b. Serangan tajam/ tusukan
o Cakaran, sayatam
o Tusukan
o Gigitan, sengatan
o Serangan tajam lainnya
 c. Kejadian mekanik lain
o Benturan akibat ledakan bom
o Kontak dengan mesin
d. Mekanisme Panas
Panas yang berlebihan, dingin yang berlebihan

e. Panas yang berlebihan, dingin yang berlebihan

o Keracunan bahan kimia atau
substansi lain
o Bahan kimia korosif
f. Mekanisme spesifik yang lain menyebabkan cedera
o Paparan listrik/radiasi
o Paparan suara/ getaran
o Paparan tekanan udara
Paparan karena dampak cuaca, bencana alam
Infrastruktur/ Bangunan/ Keterlibatan Struktur/ bangunan Masalah
Benda lain yang o Daftar struktur
terpasang Tetap o Daftar Bangunan
o Daftar Furniture
o Inadekuat
o Damaged/Faulty/Worn
Resource / Manajemen
organisasi a. Beban kerja manajemen yang berlebihan

b. Ketersediaan/ keadekuatan tempat tidur/ pelayanan

c. Sumber Daya Manusia

d. Ketersediaan/ keadekuatan staf
e. Organisasi/ Tim
f. Protokol/ Kebijakan/ SOP Guideline
g. Ketersediaan / Adequacy
2. Masalah Diisi masalah yang terjadi pada Insiden tersebut.
o Asuhan Pelayanan/Care Management Problem(CMP)
o Masalah Pelayanan/Service Delivery Problem(SDP)

Diisi masalah yang terjadi pada Insiden tersebut. Masalah bisa hanya
salah satu kategori (CMP / SDP). Tidak wajib harus keduanya. Jika
hanya terjadi satu kategori mis CMP maka SDP diisi " tidak ada". Jangan
dikosongkan. Masalah dalam setiap kategori bisa juga diisi lebih dari
1 mis.CMP tdd 3 masalah. SDP tdd 2 masalah.

Care Management Problem (CMP) : diisi masalah yang terjadi saat

pemberian asuhan. Mis. Petugas salah memberikan hasil
pemeriksaanpemeriksaan.
 Service delivery Problem (SDP) : diisi masalah yang terjadi terkait
kondisi, situasi di fasyankes (fasilitas, sarana prasarana dll), misalnya:
lantai licin.

3. Penyebab Insiden Diisi:

o Penyebab Langsung
Diisi penyebab yang berhubungan langsung dengan insiden.
Penyebab langsung diakibatkan oleh : faktor Individu / faktor staf,
Faktor Alat, Faktor Lingkungan

4. Orang yang terlibat
sebagai penyebab
langsung insiden
o Akar masalah
Diisi Akar masalah yang melatarbelakangiPenyebab langsung. Akar
masalah terkait dengan Sistem dalam Manajemen atau faktor
Eksternal yang jika ditindak lanjuti akan mencegah kejadian yang
sama terulang Kembali
Diisi pilihan siapa yang terlibat sebagai penyebab langsung insiden:
o tenaga kesehatan,
o tenaga lain,
o pasien lain,
o pengunjung,
o keluarga/penunggu pasien,
o pasien sendiri,
o tenaga kesehatan lain
o Lain-lain
(sebutkan)

5. Proses/Fase Pelayanan Diisi:

saat terjadi Insiden o Pre Analitik
o Analitik
o Post Analitik

6. Faktor-faktor kontributor. : Diisi pilihan faktor yang berkontribusi dalam insiden:

Komponen & Sub
komponen
Komponen Sub komponen
Faktor Staf 1. Faktor Kognitif:
• Persepsi/Pemahaman
• Berdasarkan Pengetahuan / Pemecahan Masalah
o Kegagalan menganalisis /Bertindak berdasarkan Informasi
yang tersedia
o Masalah dengan Kausalitas/Penyebab
o Masalah dengan Kompleksitas

2. Faktor Kinerja / Performance. Kesalahan Tehnis dalam Pemeriksaan

(Berdasarkan Fisik dan Keterampilan):
• Kesalahan : Slips (konsentrasi terpecah)/ Lapses (Lupa)

• Kesalahan Tehnis dalam Pemeriksaan (Berdasarkan

aturan/prosudur):
o Kesalahan penerapan aturan/ Prosudure
o Aturan/ Prosudure yang tidak sesuai
• Melakukan pemilihan/seleksi
 • Bias (cendrung berasumsi/ Opini tanpa data/fakta):
o Bias review (berasumsi / beropini tanpa review)
o Bias konfirmasi (berasumsi /beropini tanpa konfirmasi)
3. Tingkah Laku
• Masalah Perhatian:
o Gangguan konsentrasi
o Ketidak pedulian
o Perhatian berlebihan
o Hilang Konsentrasi

• Kelelahan/Keletihan
• Terlalu percaya Diri
• Ketidakpatuhan
• Pelanggaran dilakukan secara rutin
• Perilaku beresiko
• Perilaku sembrono
• Sabotase / Tindak Pidana

4. Faktor Komunikasi
• Metode Komunikasi:
o Tertulis
o Elektronik
o Lisan
• Perbedaan bahasa

• Awam tentang kesehatan (Health Literacy)

• Dengan siapa:
o Dengan Staf
o Dengan Pasien
5. Faktor Emosi
6. Faktor Sosial
Faktor Pasien/Pelanggan 1. Faktor Kongnitif
a. Persepsi/Pemahaman

b. Berbasis pengetahuan/ Pemecahan masalah

• Kegagalan Menganalisa/ Bertindak berdasarkan yang tersedia

• Masalah dengan Kausalitas
• Masalah dengan kompleksitas

2. Tingkah Laku
• Masalah Perhatian:
o Gangguan konsentrasi
o Ketidak pedulian
o Perhatian berlebihan
o Hilang Konsentrasi
• Kelelahan/Keletihan
• Terlalu percaya Diri
 • Ketidakpatuhan
• Pelangaran dilakukan secara rutin
• Perilaku beresiko
• Perilaku sembrono
• Sabotase / Tindak Pidana
1. Faktor Komunikasi
• Metode Komunikasi:
o Tertulis
o Elektronik
o Lisan
• Perbedaan bahasa

• Awam tentang kesehatan (Health Literacy)

• Dengan siapa:
o Dengan Staf
o Dengan Pasien

• Faktor Emosi
• Faktor Sosial
Faktor Ekstrenal
1. Produk Teknologi insfrastruktur
2. Pelayanan, Sistem , Kebijakan
3. Produk Teknologi insfrastruktur
Faktor Fasyankes
1. Kebijakan, Prosedur, Protokol , Proses
2. Keputusan Organisasi, Budaya Organisasi
3. Kerjasama Tims
4. Sumber Daya / Beban Kerja
Faktor Lingkungan
1. Lingkungan fisik/ Infrastruktur
2. Lokasi yang jauh dari fasilitas pelayanan (Remote area)
3. Asesmen resiko lingkungan/ Evaluasi keselamatan lingkungan
4. Regulasi / Kode yang digunakan saat ini
7. Faktor Mitigasi Diisi faktor-faktor tindakan mitigasi yang dilakukan saat terjadi insiden
terhadap :

a. Untuk pasien o Dilakukan pertolongan pertama

o Pasien Dirujuk
o Edukasi/ Penjelasan Pasien
o Menyatakan Empati
o Tidak Ada

b. Untuk Petugas: o Dilakukan Supervisi

o Meningkatkan Kerjasama Tim
o Meningkatkan Komunikasi yang efektif
o Didampingi Supervisor
o Meningkatkan Komitmen untuk perbaikan
 o Kepatuhan SOP

c. Untuk Fasyankes o Kepatuhan terhadap SOP

o Ketersediaan, kecukupan dan siap pakai sarana dan
prasarana, alat kesehatan/alat pendukung manajemen(ATK)
o Perbaikan Dokumen
o Hasil Supervisi

c. Untuk Faktor o Faktor keamanan/Lingkungan Fisik

penyebab terkait o Faktor Pengendalian Infeksi
o Faktor Alat Kesehatan
8. Cara mendeteksi Insiden Diisi pilihan cara mengetahui /mendeteksi terjadinya insiden :
o Berasal dari Laporan insiden
o Dengan Mesin / Sistem / Perubahan
Lingkungan / Alarm
o Saat perhitungan / Audit / Review
o Saat Penilaian Risiko secara proaktif
o Lain-lain
(sebutkan)

9. Dampak pada Fasyankes Diisi dampak insiden terhadap fasyankes :

o Kerusakan fasyankes (property damages)
o Peningkatan Alokasi Sumber Daya yang dibutuhkan untuk pasien
o Publikasi media
o Keluhan dan complain
o Reputasi fasyankes menjadi jelek
o Konsekuensi Hukum
o Lain-lain
(sebutkan)
10. Rekomendasi Diisi rekomendasi tindak lanjut untuk perbaikan sistem agar kejadian
yang sama tidak terulang lagi

11. Tindakan yang akan Diisi tindakan yang akan dilakukan berdasarkan hasil rekomendasi
dilakukan
12. Tindakan perbaikan Diisi tindakan perbaikan setelah tindak lanjut insiden dilakukan:

a. Kepada pasien o Pemberian Kompensasi

o Pernyataan Empati
o Lain-Lain
(sebutkan)

b. Kepada Fasyankes o Pengelolaan Media/Hubungan Masyarakat

(pilihan bisa lebih dari
satu, juga termasuk
pilihan subnya):
13 Tindakan untuk
mengurangi risiko Diisi Tindakan untuk mengurangi risiko
o Penatalaksanaan keluhan/complain
o Penatalaksanaan klaim
o Debriefing/konseling Petugas
o Pemberitahuan Internal
o Perubahan Budaya
o Edukasi dan Pelatihan Petugas
o Lain-lain
(sebutkan)

a. Kepada Pasien o Pemberian Pelayanan Optimal

 o Pemberian Edukasi/pelatihan
o Membuat SOP untuk mendukung pasien
o Membuat pemantauan alat kesehatan
o Lain-lain
(sebutkan)
b. Kepada Petugas o Orientasi
o Pelatihan
o Supervisi
o Pengaturan beban kerja
o Ketersediaan regulasi: Kebijakan,SOP dan Daftar Periksa
o Jumlah petugas yang berkualitas memadai
o Lain-lain
(sebutkan)
c. Untuk o Menyesuaikan Lingkungan Fisik dengan Kebutuhan Fasyankes
Fasyankes/Lingkunga o Pengaturan Akses ke Pelayanan
n o Melakukan RCA
o Pemenuhan Kode/Spesifikasi/Peraturan saat ini
o Pengaturan akses kepada regulasi: kebijakan, SPO
o Meningkatkan Kepemimpinan/petunjuk
o Kesesuaian petugas dengan tugas dan kompetensinya
o Meningkatkan Budaya Keselamatan
o Lain-lain
(sebutkan)
d. Faktor yang o Ketersediaan sarana prasarana
mempengaruhi o Audit Internal
o Lain-lain
(sebutkan)
Setelah pengisian Hasil Investigasi dan Analisa, klik SIMPAN
o Aksi:
• Cetak
Untuk mencetak seluruh riwayat Insiden Keselamatan Pasien
• Edit
Untuk melakukan editing data yang sudah diisi
• Hapus Insiden
Untuk menghapus insiden yang sudah diisi
• Hapus Investigasi
Untuk menghapus investigasi yang sudah diisi