Formulir Laporan

Insiden Keselamatan Pasien

Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Syarif Mohamad Alkadrie

- BERKAS RAHASIA -
TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY
DILAPORKAN KE KOMITE PMKP MAKSIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
A RINCIAN INSIDEN
1 Insiden :

2 Tanggal Insiden :

3 Jam Insiden :

4 Lokasi Insiden :

: Instalasi: Unit/Ruangan:
Gawat Darurat Penyakit Dalam
Rawat Inap Anak
Rawat Jalan Bedah
Obsgyn
THT-KL
Mata
Saraf
Anesthesi
Ruang Rawat Kulit dan Kelamin
5
Pasien
Jantung
Paru
Orthopedi
Jiwa
Urologi
Lainnya
: Diagnosa Pasien:

6 Jenis Insiden :
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Kejadian Tidak Cedera (KTC)
Kejadian Potensial Cedera (KPC)
Kejadian Sentinel
7 Akibat dari :
Insiden

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN 1

 B KRONOLOGI KEJADIAN

C IDENTITAS KORBAN
1 Nama Korban :

2 No. Rekam Medis :

3 Usia :
Hari (jika Bayi)
Bulan
Tahun
4 Jenis Kelamin :
Laki-laki
Perempuan
5 Penanggung :
Biaya Pribadi/Umum
Pemerintah/Bansos
JKN/BPJS
Asuransi Swasta
Perusahaan
Lainnya; Sebutkan …………………………………….
6 Tanggal Masuk :
Rumah Sakit
7 Jam Masuk :
Rumah Sakit

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN 2

 D TINDAK LANJUT
1 Orang Pertama : Tidak Ada
yang Melaporkan
Petugas Rumah Sakit
Insiden
Pasien
Keluarga/Pendamping Pasien
Pengunjung
Lainnya; Sebutkan …………………………………….
2 Petugas yang :
Melakukan Tidak Ada
Tindakan Dokter
Perawat
Bidan
Apoteker
Nutrisionis
Fisioterapis
Analis Lab
Radiografer
Petugas Lainnya; Sebutkan ………………………....
3 Tindakan yang :
Segera Dilakukan

4 Kejadian yang :
Sama Pernah Sangat Jarang (>5 Tahun Sekali)
Terjadi di Jarang (>2 – 5 Tahun Sekali)
Ruangan ini
(Likelihood) Mungkin (1 -2 Tahun Sekali)
Sering (Beberapa Kali Dalam Setahun)
Sangat Sering (Setiap Bulan)
5 Kejadian yang :
Sama Pernah Ya
Terjadi di Tidak
Ruangan Lain
6 Langkah :
Pencegahan

Nama Paraf Tanggal

Pembuat Laporan
IKP

Laporan Diterima
Tim Investigasi

Laporan Diterima
Komite PMKP

Nomor Laporan IKP

(Diisi Oleh Komite PMKP) : ............................................................................................

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN 3

 FORM PENILAIAN DAMPAK INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Nomor Dokumen Penilaian Dampak

(Diisi Oleh Tim Investigasi) : ...........................................................................

Tanggal Kejadian :

Lokasi Kejadian :

Deskripsi Laporan :
Insiden / Komplain /
Temuan Audit
Peluang / :
Probability (P) Hampir Tidak Terjadi (1)
Jarang Terjadi (2)
Kadang Terjadi (3)
Sering Terjadi (4)
Hampir Pasti Terjadi (5)
Dampak / Impact (I) :
Sangat Rendah (Tidak Cedera) (1)
Rendah (Cedera Ringan) (2)
Sedang (Cedera Reversible) (3)
Tinggi (Cedera Irreversible) (4)
Sangat Tinggi (Cacat Permanen/Kematian) (5)
Tindakan :
Pengendalian /
Controllability (C) Mudah / Easy (1)
Moderat Mudah / Moderate Easy (2)
Moderat Sulit / Moderate Difficult (3)
Sulit / Difficult (4)

Dampak / Impact
Matriks Analisis Risiko 1 2 3 4 5
5*5 Sangat Sangat
Rendah Sedang Tinggi
Rendah Tinggi
5 10 15 20 25
5 Hampir Pasti Terjadi
Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
4 8 12 16 20
4 Sering Terjadi
Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
Peluang

3 6 9 12 15
3 Mungkin Terjadi
Rendah Moderat Moderat Tinggi Tinggi
2 4 6 8 10
2 Jarang Terjadi
Rendah Rendah Moderat Moderat Moderat
1 2 3 4 5
1 Hampir Jarang Terjadi
Rendah Rendah Rendah rendah moderat

Pelaksana Tinjauan Frekuensi

Tingkat Sisa Kategori Risiko Warna Risiko Penilaian Risiko Tinjauan
Ekstrim >15 Merah Direktur Bulanan
Tinggi 11-15 Kuning Kepala Unit/Instalasi Setiap 2 Bulan
Moderat 5-10 Hijau Kepala Ruang/Seksi Setiap 3 Bulan
Rendah 1-4 Biru Kepala Ruang/Seksi Setiap 6 Bulan

Penilai Risiko Diperiksa Oleh Diterima Oleh

( ) ( ) ( )
Anggota Tim Investigasi Ketua Tim Investigas Komite PMKP

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN 4

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN 5
 Formulir Laporan
Root Causes Analysis
Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Syarif Mohamad Alkadrie

A KAJIAN KEJADIAN
1 Insiden :

2 Tanggal Insiden :

3 Jam Insiden :

4 Lokasi Insiden

5 Jenis Insiden
6 Investigator
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Kejadian Tidak Cedera (KTC)
Kejadian Potensial Cedera (KPC)
Kejadian Sentinel
:

7 Observasi Langsung :

8 Dokumentasi :

9 Interview :

ROOT CAUSES ANALYSIS 6

 TIMELINE KEJADIAN
B
Waktu Kejadian : Sebelum Kejadian Saat Kejadian Sesudah Kejadian
1 Tanggal/Jam

2 Kronologis :

3 Informasi Tambahan :

4 Good Practice :

5 Masalah Pelayanan :

6 Staff Terlibat :

7 Staff Terlibat :

8 Staff Terlibat :

9 Staff Terlibat :

ROOT CAUSES ANALYSIS 7

C
TEKNIK 5 MENGAPA
Mengapa Karena
1

D
CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)
Masalah Instrument/Tools
1

ROOT CAUSES ANALYSIS 8

 ANALISIS PERUBAHAN
E Prosedur Normal Prosedur yang Terdapat Bukti Perubahan
Dilakukan Saat Perubahan Dalam Mengakibatkan
Insiden Proses Masalah/Akibat
1

ANALISIS PENCEGAHAN
F Bagaimana Pencegahan Apakah Pencegahan Sudah Mengapa Pencegahan Gagal
Masalah Dilakukan
1

ROOT CAUSES ANALYSIS 9

 G
FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMEN
Komponen Sub-Komponen
1 Organisasi & Manajemen

2 Kebijakan, standar & tujuan

3 Administrasi

4 Budaya Keselamatan

5 SDM

6 Diklat

ROOT CAUSES ANALYSIS 10

 FAKTOR LINGKUNGAN KERJA
H
Komponen Sub-Komponen
1 Desain dan bangunan

2 Lingkungan

3 Perlengkapan

FAKTOR KONTRIBUTOR (TIM)

I
Komponen Sub-Komponen
1 Supervisi & Konsultasi

2 Konsistensi

3 Kepemimpinan & Tanggung Jawab

ROOT CAUSES ANALYSIS 11

 FAKTOR KONTRIBUTOR (STAFF)
J
Komponen Sub-Komponen
1 Kompetensi

2 Stressor Fisik dan Mental

FAKTOR KONTRIBUTOR (TUGAS)

K
Komponen Sub-Komponen
1 Ketersedian SPO

2 Desain tugas

FAKTOR KONTRIBUTOR (KOMUNIKASI)

L
Komponen Sub-Komponen
1 Komunikasi verbal

2 Komunikasi tertulis

ROOT CAUSES ANALYSIS 12