PEMERINTAH KOTA BAUBAU

DINAS KESEHATAN
UPTD LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
Jl. Poros Simpang Lima No. Kel. Sulaa Kec. Betoambari Kota Baubau
Email : labkesdakotabaubau@gmail.com
BAUBAU

Form Identifikasi Pasien

Tanggal Pemeriksaan :
Observer : Nurliyla, AMAK
Petugas yang dinilai :
Unit/ Ruangan : Ruang Pengambilan Sampling
Ruang Penyerahan Hasil
1. Petugas menanyakan nama lengkap 2. Petugas menanyakan tanggal lahir
pelanggan pelanggan
a. Ya a. Ya
b. Tidak b. Tidak

3. Petugas menanyakan nomor hp 4. Petugas menanyakan N I K pelanggan

pelanggan
a. Ya a. Ya
b. Tidak b. Tidak

PEMERINTAH KOTA BAUBAU

DINAS KESEHATAN
UPTD LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
Jl. Poros Simpang Lima No. Kel. Sulaa Kec. Betoambari Kota Baubau
Email : labkesdakotabaubau@gmail.com
BAUBAU

Form Identifikasi Pasien

Tanggal Pemeriksaan :
Observer : Nurliyla, AMAK
Petugas yang dinilai :
Unit/ Ruangan : Ruang Pengambilan Sampling
Ruang Penyerahan Hasil
1. Petugas menanyakan nama lengkap 2. Petugas menanyakan tanggal lahir
pelanggan pelanggan
 a. Ya a. Ya
b. Tidak b. Tidak

3. Petugas menanyakan nomor hp pelanggan 4. Petugas menanyakan N I K pelanggan

a. Ya a. Ya
b. Tidak b. Tidak