Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA BAUBAU

DINAS KESEHATAN
UPTD LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
Jl. Poros Simpang Lima No. Kel. Sulaa Kec. Betoambari Kota Baubau
Email : labkesdakotabaubau@gmail.com

FORMULIR PENGANTAR RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Dokter Penanggung Jawab: dr. Rahmawati, SpPK


Nama : No Registrasi :
Tgl Lahir/Umur : Jenis Spesimen :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Tanggal Pengambilan Spesimen : / / /Jam :
Alamat : Kondisi pasien : Puasa / Tidak Puasa

Mohon agar dilakukan pemeriksaan laboratorium. Adapun pemeriksaan yang diperlukan adalah :

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Laboran

Anda mungkin juga menyukai