RUMAH SAKIT UMUM

Jl. Soekarno –
AFDILA Hatta Telp. (0282)
542749 Menganti Cilacap – 53274
Email :rs.afdila@yahoo.co.id Fax (0282) 542749

Cilacap, 13 Oktober 2021

Nomor : 02/ /AFDILA/XI/2021
Lampiran : 1 lembar
Hal : Permohonan Pemeriksaan
Kualitas Lingkungan Rumah Sakit
Kepada :
Yth. Kepala Labkes Kabupaten
Banyumas
Jl. Martadireja II No.
Purwokerto

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 7 tahun 2019 tentang Kesehatan

Lingkungan Rumah Sakit, dengan ini saya mengajukan permohonan pengambilan dan
pemeriksaan sampel kualitas lingkungan rumah sakit yang akan dilakukan kepada :

1. Nama Usaha/Kegiatan : RSU Afdila Cilacap

2. Nama Penanggung jawab : dr. Marwoto, M.Si
3. Jabatan : Direktur
4. Alamat : Jl. Soekarno Hatta No. 79 Menganti
5. Jenis Kegiatan : Pelayanan Kesehatan

Demikian permohonan pengajuan pemeriksaan lingkungan fisik, kimia dan biologi Rumah
Sakit ini kami sampaikan dengan melampirkan daftar pemeriksaan yang akan dilakukan
pengujian. Atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami sampaikan terima kasih.

Hormat Kami
Direktur RSU AFDILA Cilacap

dr. Marwoto, M.Si

Lampiran I

Daftar Jenis Pemeriksaan

NO JENIS PEMERIKSAAN LOKASI

. PEMERIKSAAN/SAMPLING
1. Pemeriksaan Total Kuman 1. Ruang Perinatal
( Mikroba Udara) 2. Ruang Gizi
3. Ruang VK
4. Ruang IBS
5. Ruang RI
2. Pemeriksaan Total Kuman 1. Sendok ruang gizi
( Usap Alat ) 2. Gelas Ruang Gizi
3. Plato Ruang Gizi
4. Sprai (Steril dan Bersih)
5. Selimut (Steril dan Bersih)
6. Klem IBS
7. Gunting IBS
8. AC ruang IBS
9. AC ruang Laboratorium
10. AC ruang farmasi RJ
3. Pemeriksaan Total Kuman 1. Lantai Ruang Gizi
(Usap Lantai - Dinding 2. Dinding Ruang Gizi
3. Lantai Ruang IBS
4. Dinding Ruang IBS
5. Lantai Ruang VK
6. Dinding Ruang VK
7. Lanatai ruang Perinatal
8. Dinding ruang perinatal
9. Lantai Ruang RI
10. Dinding Ruang RI
4. Pemeriksaan Pencahayaan`` 1. Ruang Gizi
2. Ruang IBS
3. Ruang Laboratorium
4. Ruang Radiologi
5. Ruang Administrasi
6. Ruang RI
7. Ruang Farmasi RI