Sidareja, 25 Oktober 2022

Nomor : 629/RSU-AMS/X/2022
Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Lingkungan Rumah Sakit Semester 2
Kepada
Yth. Kepala Laboratorium Kesehatan Kabupaten Banyumas
Jl. Martadireja II No. 11, Purwokerto
Banyumas

Dengan hormat,
Berdasarkan Permenkes RI Nomor 7 Tahun 2019 Tentang Kesehatan Lingkungan
Rumah Sakit, dengan ini kami mengajukan permohonan pemeriksaan Lingkungan
parameter biologi dan kimia Semester 2 yang akan dilakukan kepada:
1. Nama Usaha/Kegiatan : Rumah Sakit Umum Aghisna Medika Sidareja
2. Nama Penanggungjawab : dr. Hesti Hermawati
3. Jabatan : Direktur
4. Alamat : Jl. Jendral Sudirman No 1, Sidareja, Sidamulya,
Kec. Sidareja, Kab. Cilacap
5. Jenis Kegiatan : Pelayanan Kesehatan
Demikian permohonan ini kami sampaikan dengan melampirkan daftar pemeriksaan
yang akan dilakukan pengujian. Atas perhatian dan kerjasamanya yang baik, kami
sampaikan terimakasih.

Direktur RSU Aghisna Medika Sidareja

dr. Hesti Hermawati

NIK : 1993.2020.01.005
Lampiran 1
DAFTAR JENIS PEMERIKSAAN
N Jenis Pemeriksaan Lokasi Keterangan
o Pemeriksaan/Sampling
1 Pemeriksaan Angka Kuman 1. IGD 6 bulan sekali
Udara 2. Ranap
3. OK (2 sample)
4. HCU
5. Ruang Gizi
6. Laboratorium

2 Pemeriksaan Angka Kuman 1. IGD 6 bulan sekali

Lantai 2. Ranap
3. OK (2 sample)
4. HCU
5. VK

3 Pemeriksaan Angka Kuman 1. OK (2 sample) 6 bulan sekali

Dinding
4 Pemeriksaan Bahan Makanan Ruang Gizi: 2 sample 6 bulan sekali

5 Pemeriksaan Angka Kuman Ruang Gizi: 2 sample 6 bulan sekali

pada Makanan jadi
6 Pemeriksaan Usap Alat Ruang Gizi: 6 bulan sekali
makan/minum - Sendok
- Piring
- Gelas
- Troli

7 Rectal swab Ada 3 penjamah dan 3 6 bulan sekali

pramusaji

8 Pemeriksaan Alat Kesehatan 1. OK (2 sampel) 6 bulan sekali

9 Pemeriksaan Usap AC 1. OK 6 bulan sekali

2. IGD
3. Laboratorium
4. Ranap
5. Ruang Perkantoran

10 Pemeriksaan Usap Linen Laundry: 6 bulan sekali

- Selimut
- Sprei

11 Pemeriksaan Pencahayaan 1. IGD 6 bulan sekali

2. Ranap
3. OK (2 sample)
4. HCU
5. Laboratorium